徐軍輝 丁佑銘 汪斌

·論著·

術前營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)風險患者胰十二指腸切除術后臨床結局的影響

徐軍輝 丁佑銘 汪斌

目的探討術前營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)風險的胰十二指腸切除術后患者臨床結局的影響。方法收集2011年6月到2013年9月在武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科接受胰十二指腸切除術的患者46例，按入院順序進行編號，然后按隨機數字表法分為研究組(術前接受營養(yǎng)支持)23例，對照組(術前不接受營養(yǎng)支持)23例。觀察兩組患者術前、術后營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間，住院期間的費用。結果研究組的手術時間及術中出血量均較對照組顯著減少[(340±90)min比(420±104)min，(761±100)ml比(901±150)ml，P值均<0.01]；術前1 d及術后1、7、14 d的血清白蛋白水平均顯著高于對照組[術后7 d為(30.6±1.8)g/L比(24.6±2.2)g/L，P值均<0.05]；術前1 d及術后1、7 d的轉鐵蛋白水平均顯著高于對照組[術后7 d為(3.23±0.65)g/L比(2.38±0.49)g/L，P值均<0.05]；術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(52.2%比21.7%，P=0.000)。研究組患者較對照組患者更早開始肛門排氣[(6.4±0.6)d比(9.5±0.6)d，P=0.000]，且住院時間更短[(20.1±6.5)d比(26.7±9.5)d，P=0.014]，住院總費用更少[(9.9±1.3)萬元比(11.5±1.3)萬元，P=0.000]，而住院期間營養(yǎng)支持費用無明顯差異(P=0.210)。結論對于胰十二指腸切除術的患者，手術前行營養(yǎng)支持能顯著降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用。

營養(yǎng)支持； 胰十二指腸切除術； 手術后并發(fā)癥

目前隨著手術方式的不斷改進，胰腺腫瘤患者尋求手術根治的可能性越來越大，但術后胰瘺、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率卻沒得到明顯的改善[1]。盡管許多研究都集中于探討不同營養(yǎng)支持方式對胰腺腫瘤術后臨床結局的影響，但有關胰腺腫瘤患者術前行營養(yǎng)支持對其術后臨床結局的影響鮮見報道。胰頭腫瘤患者多有腹脹、上腹部不適或消化功能不良而導致進食量減少，來醫(yī)院就診時多伴營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險。為此，本研究著重探討術前營養(yǎng)支持對減少胰頭部腫瘤術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍手術期患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時間，減少住院費用等的影響。

資料與方法

一、資料

收集2011年6月到2013年9月間武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科行胰十二指腸切除術患者46例。納入標準：(1)確診的胰頭腫瘤；(2)術后早期接受腸內營養(yǎng)支持治療；(3)無肝、腎、心、肺嚴重功能不全；(4)無合并其他部位腫瘤(包括轉移性腫瘤)；(5)非急診手術患者；(6)住院后營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)≥3分。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。將患者按入院順序編號，經隨機數字表法分為研究組和對照組，每組23例。

二、營養(yǎng)支持方法及風險評估

研究組患者入院后第2天開始口服腸內營養(yǎng)粉劑，即將1罐整蛋白型腸內營養(yǎng)劑——能全素(320 g，德國MILUPA有限公司)加500 ml溫開水充分混合，待粉劑完全溶解后，再加溫開水至1 500 ml，輕輕攪拌混勻，初始劑量為4 184 kJ/d(能全素粉劑約160 g)，2～3 d內逐漸增加到每天1罐。對照組入院后第2天僅予以5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml加入微量元素靜脈滴入，不添加任何其他營養(yǎng)成分。所有患者在入院后完善相關檢查，且在術前準備充分的情況下行胰十二指腸切除術。術后24～48 h內開始通過空腸營養(yǎng)管以20 ml/h的速度給予腸內營養(yǎng)支持治療，且每天增加20 ml，直至達到14.6～18.8 kJ·kg-1·d-1。開始時能量不足部分由腸外營養(yǎng)補充，逐步過渡到全腸內營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)風險評估采用NRS2002的ESPEN(european society of parenteral enteralnutrition)住院病人營養(yǎng)評定指南方案[2]。NRS評分為疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡三者評分之和。正常營養(yǎng)狀況評0分；3個月內體重減輕>5%或食物攝入量較正常需要量減少25%～50%評1分；一般情況差或2個月內體重減輕>5%或食物攝入量較正常需要量減少50%～70%評2分；體重指數(BMI)<18.5 kg/m2，且一般情況差、1個月內體重減輕>5%(或3個月體重下降15%)、前1周食物攝入比正常需要量減少75%～100%評3分；年齡≥70歲評1分?？傇u分≥3分者為存在營養(yǎng)風險，應設定營養(yǎng)支持計劃。

三、觀察指標

測定患者入院時、術前1 d及術后1、7、14 d血漿白蛋白、轉鐵蛋白、AST、ALT、總膽紅素及直接膽紅素水平。記錄患者術后傷口感染、胰瘺、膽漏、肺部感染發(fā)生率及術后排氣時間、住院天數、住院期間營養(yǎng)費用、住院總費用。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

兩組患者NRSA2002評分均≥3分，年齡、性別、BMI的差異均無統(tǒng)計學意義，而手術時間、術中出血量的差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 研究組與對照組患者一般情況比較

二、營養(yǎng)狀況指標及肝功能變化

研究組患者術前1 d及術后1、7、14 d的血清白蛋白水平均顯著高于對照組；術前1 d及術后1、7 d的血清轉鐵蛋白水平顯著高于對照組； 術后7 d血清ALT、AST水平顯著低于對照組；術后7、14 d血清總膽紅素及直接膽紅素水平顯著低于對照組。研究組與對照組間的差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

三、術后并發(fā)癥

研究組術后5例(21.7%)發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口感染2例，胰瘺2例，膽漏1例；對照組術后12例(52.2%)發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口感染4例，胰瘺4例，膽漏3例，肺部感染1例。研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.482,P=0.000)。

表2 研究組與對照組患者營養(yǎng)指標及肝功能的比較

四、兩組患者術后排氣時間、住院天數、營養(yǎng)費用及住院總費用

研究組患者術后排氣時間、住院天數、住院總費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而兩組患者營養(yǎng)費用的差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

組別例數排氣時間(d)住院時間(d)營養(yǎng)費用(元)住院總費用(萬元)研究組236.4±0.620.1±6.53482.2±341.79.9±1.3對照組239.5±0.626.7±9.53609.2±335.411.5±1.3t值17.4822.5631.2724.187P值0.0000.0140.2100.000

討 論

胰腺手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約為30%～50%[3-5]。La Torre等[6]認為，營養(yǎng)不良是導致術后并發(fā)癥及病死發(fā)生的原因之一。Bozzetti等[7]及Karagianni等[8]認為，術前營養(yǎng)支持對改善患者術后生存率及提高術后化療療效有一定作用。因此，改善胰腺腫瘤患者術前營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。研究表明，免疫抑制與營養(yǎng)不良也密切相關[9]，營養(yǎng)不良能增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，如應激性潰瘍、傷口延遲愈合、增加切口的感染，同時損害肌肉及呼吸功能，導致術后病死率的增加[10]。營養(yǎng)不良導致免疫功能受損歸咎于能量攝取不足以及大量營養(yǎng)要素的缺乏[11]，因此術前給予營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀況顯得尤為重要。本研究結果顯示，術前行營養(yǎng)支持組，患者在術前第1天，術后第1、第7天的營養(yǎng)狀況明顯好于術前未行營養(yǎng)支持組，這表明對于營養(yǎng)不良的患者術前給予營養(yǎng)支持在很大程度上可以改善患者術后的恢復情況。

最近研究表明，術前低蛋白血癥是導致術后切口感染的一個主要因素。Hennessey等[12]研究發(fā)現，術前白蛋白<30 g/L，術后出現切口感染的概率增加5.6倍。本研究結果顯示，研究組患者術前第1天的白蛋白>30 g/L，高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，結果與上敘研究基本一致。

本研究結果顯示，術前行營養(yǎng)支持組在住院時間及住院總費用方面均低于非營養(yǎng)支持組，且住院期間營養(yǎng)費用并未增多，表明術前行營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫能力，提高患者對傷口創(chuàng)傷的耐受能力，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]，縮短住院時間。本研究結果還顯示，營養(yǎng)支持組患者術后更早開始肛門排氣或排便，故能盡早開始經口攝取部分食物，從而減少術后腸內與腸外營養(yǎng)支持總量，盡早過渡到正常飲食，患者也能提前痊愈出院。盡管研究組術前進行營養(yǎng)支持1周，但術后營養(yǎng)支持時間較對照組明顯縮短，故兩組在營養(yǎng)支持費用方面無明顯差異，因此術前行營養(yǎng)支持并不增加患者的經濟負擔。

總之，對于胰頭腫瘤行胰十二指腸切除術的患者，術前積極給予營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況是安全可行的，它既能增強患者免疫力，提高患者對手術創(chuàng)傷的承受能力，同時也能降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低住院總費用。

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(本文編輯：呂芳萍)

Effect of preoperative nutrition support on clinical outcome after pancreaticoduodenectomy in patients with nutritional risk

XuJunhui,DingYouming,WangBin.

DepartmentofHepatobiliaryandLapoaroscopicSurgery,People′sHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,Email：dingym62@163.com

Objective To investigate the effects of preoperative nutrition support on postopreative clinical outcome in patients with nutritional risk with pancreaticoduodenectomy. Methods Forty six patients with pancreaticoduodenectomy complicated with malnutrition from June 2011 to September 2013 in Department of Hepatobiliary and Lapoaroscopic Surgery of People′s Hospital of Wuhan University were randomly divided into experimental group (n=23) and control group (n=23) with random number table, patients in experimental group received preoperative nutrition support, but patients in control group did not receive preoperative nutrition support. The preoperative and postoperative nutritional status, the incidence of postoperative complications, the length of hospital stay, and the cost of hospitalization in the two groups of patients was compared. Results In terms of intra-operative blood loss and the operative time, experimental group was significantly lower than those in control group [(340±90)minvs(420±104)min, (761±100)mlvs(901±150)ml,P<0.01], on the 1st day of preoperation, the 1st day, 7th day and 14th day of post operation, the levels of serum albumin was significantly higher than those in control group [(30.6±1.8)g/Lvs(24.6±2.2)g/L on the,P<0.05]; and on the 1st day of pre-operation, the 1st day, 7th day of post operation, the levels of transferrin were significantly higher in experimental group than in control group[(3.23±0.65)g/Lvs(2.38±0.49)g/L on the,P<0.05); the rate of post operative complication were significantly lower in experimental group than that in control group (52.2%vs21.7%,P=0.000); the postoperative anal exhaust time was earlier in experimental group than that in control group [(6.4±0.6)dvs(9.5±0.6)d,P=0.000), and the length of hospital stay was shorter in experimental group [(20.1±6.5)dvs(26.7±9.5)d,P=0.014), and the cost in experimental group was lower [(99±13) thousand yuanvs(115±13) thousand yuan,P=0.000), however, the cost of nutrition support between the two groups was not significantly different (P=0.210). Conclusions Preoperative nutrition support is helpful to reduce the incidence of postoperative complications, shorten the length of hospital stay, to save medical costs for patients with pancreaticoduodenectomy.

Nutritional support; Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complication

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.002

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

丁佑銘，Email：dingym62@163.com.

2014-10-16)