摘要：診斷多形性室性早搏必須在同一導(dǎo)聯(lián)上進(jìn)行，應(yīng)用多導(dǎo)聯(lián)同步記錄，可以提高多形性室性早搏的檢出率。多形性室早需與房室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差傳相鑒別。

關(guān)鍵詞：多形性室性早搏；房室交接性早搏

1 病例資料

患者男，21歲，因\"陣發(fā)性心慌、心悸1月\"，于2014年7月30日就診門診。查體：全身淺表淋巴結(jié)無腫大；雙肺呼吸音清晰，均未聞及干、濕性啰音或胸膜摩擦音。近期無發(fā)熱，腹瀉等癥狀。心臟彩色超聲：二尖瓣、三尖瓣少量反流。心電圖如圖1中，提前出現(xiàn)寬大呈右束支傳導(dǎo)阻滯型QRS波，>0.12s，QRS波前無P'波，QRS波形呈多種不同形態(tài)，但聯(lián)律間期均相等（相差<0.08s）?；颊弋?dāng)天行24h動態(tài)心電圖檢查，結(jié)論：室性早搏有 23600個，有 7 陣室速和 2 次成對室早，有 520 陣室性二聯(lián)律（最長持續(xù) 225s）。圖2中可發(fā)現(xiàn)，無長短周期導(dǎo)致QRS室內(nèi)差傳的確切證據(jù)。

圖1 六導(dǎo)聯(lián)同步心電圖

圖2 3通道Holter

室性早搏產(chǎn)生的機(jī)制：引起室性早搏的主要機(jī)制是心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高、折返現(xiàn)象和觸發(fā)活動。①室內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高，主要用于解釋聯(lián)律間期不等的室性早搏；②折返現(xiàn)象，一個室上性激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)過程中，到達(dá)某一單向阻滯區(qū)時，該激動不能通過阻滯區(qū)的前方，而折向未受阻的相鄰部位傳導(dǎo)，并繞道到達(dá)阻滯區(qū)的后方時，卻能逆行緩慢傳導(dǎo)，并通過阻滯區(qū)再度到達(dá)阻滯區(qū)的前方，激起一次新的激動，這種現(xiàn)象稱為折返現(xiàn)象。折返現(xiàn)象的發(fā)生具備5個基本條件：折返環(huán)路，環(huán)路中發(fā)生單向阻滯或阻滯性下行性傳導(dǎo)中斷，阻滯性逆行性延緩，激動前方組織出現(xiàn)可激空隙，折返環(huán)路中的雙徑路均缺乏持續(xù)性逆?zhèn)骰蚯皞髂芰Α?/p>

室性早搏心電圖特征：提早出現(xiàn)的QRS-T波群寬大畸形，與同導(dǎo)聯(lián)上室上性QRS-T波形明顯不同，其前無提早出現(xiàn)的與其相關(guān)的P波，多數(shù)伴有完全性代償間期，少數(shù)有不完全性代償間期或者無代償間期。不論是肌性室性早搏或分支性室早，發(fā)出的激動最先引起除極的心室，所以，室性早搏的QRS波群之前絕對不會出現(xiàn)逆行P波。折返時間相同，折返徑路又相同產(chǎn)生的室性早搏，他們的聯(lián)律間期總是相等的，凡早搏聯(lián)律間期相差<80ms，都可以被認(rèn)為是聯(lián)律間期固定的室性早搏。由同一其波點(diǎn)或同一折返點(diǎn)發(fā)出的早搏激動所產(chǎn)生的QRS-T波形相同，如果激動徑路不斷變化，則可產(chǎn)生多形性室早。發(fā)自兩個以上不同部位折返點(diǎn)產(chǎn)生的QRS-T波群也不同。

室性早搏的分析步驟：①明確基本心律的性質(zhì)；②診斷室性早搏最基本的條件是：提早出現(xiàn)其前無P波的寬大畸形QRS-T波群。如遇P波辨認(rèn)不清時，可采取以下措施：用多導(dǎo)同步記錄儀記錄心電圖，調(diào)高準(zhǔn)電壓達(dá)20mm/mv，調(diào)節(jié)走紙速度50mm/s。同時觀察早搏前T波有無異常現(xiàn)象；③對室性早搏作出定位診斷，同一導(dǎo)聯(lián)上室性早搏的形態(tài)相同，聯(lián)律間期固定為單源折返性室性早搏；聯(lián)律間期不相等，形態(tài)相同，為單源自律性室性早搏；聯(lián)律間期相等，形態(tài)不同，為多形性室性早搏；聯(lián)律間期不相等，形態(tài)不同，為多源性室性早搏；④測量室性早搏的代償間期，多伴有完全性代償間期，僅有少數(shù)是不完全性代償間期，如若基礎(chǔ)心律為竇性心律不齊時，可出現(xiàn)代償間期不完全現(xiàn)象；⑤室性早搏的形成的室性融合波；⑥結(jié)合臨床病史，動態(tài)心電圖和其他資料，對室性早搏作出進(jìn)一步診斷。

房室交接性早搏的心電圖基本特征：①提早的QRS-T波形與竇性相同，部分因伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、束支阻滯畸形；②P-與QRS的關(guān)系，房室交接性早搏的P-位于QRS之前，P-R間期<120ms； P-位于QRS之中；P-位于QRS之后。或者發(fā)生室房傳導(dǎo)中斷時，房室交界性QRS波前、中、后均無P-波；③代償間期，房室交界性早搏可產(chǎn)生完全代償間期，亦可產(chǎn)生不完全代償間期。房室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征時，QRS-T波群呈畸形。

2 討論

凡室性早搏聯(lián)律間期相同，波形不同者，稱為多形性室性早搏。診斷多形性室性早搏必須在同一導(dǎo)聯(lián)上進(jìn)行，應(yīng)用多導(dǎo)聯(lián)同步記錄，可以提高多形性室性早搏的檢出率。多形性室性早搏可以散在發(fā)生[1]，也可頻發(fā)甚至形成室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多形性室性早搏可能是單源性室性早搏伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或單源性室性早搏伴多變的折返徑路，故早搏聯(lián)律間期固定；或為折返時間相同的多源性室性早搏；或心室內(nèi)多個其波點(diǎn)輪流獲得最高的自律性。

本例多形性室早與房室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差傳的鑒別點(diǎn)：①明確基本心律的性質(zhì)為竇性心律；②提早出現(xiàn)其前無P波的寬大畸形QRS-T波群；③房室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差傳聯(lián)律間期短，引起差傳條件，本例心電圖提前QRS-T波的聯(lián)律間期均相等；④室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差傳有逆行P-波，位于QRS之前、之中或之后，本例動態(tài)心電圖全程均未發(fā)現(xiàn)逆行P-波；⑤房室交接性早搏伴時相性室內(nèi)差傳同導(dǎo)聯(lián)上可有不伴差異傳導(dǎo)的房室交接性早搏，本例心電圖未發(fā)現(xiàn)房室交接性早搏。

綜上，本例心電圖為多形性室性早搏。正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性早搏，正常人發(fā)生室性早搏的機(jī)會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性早搏。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常常先有室性早搏出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）、精神不安、疲勞、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室性早搏。室性早搏常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂等患者。

本例患者臨床科室考慮病毒性心肌炎致室性心律失常，予以可達(dá)龍、營養(yǎng)心肌、臥床休息等治療，2w后復(fù)查24h動態(tài)心電圖，未發(fā)現(xiàn)室性早搏。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧喜烈 .多導(dǎo)同步心電圖分析大全[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：892-983.

編輯/蘇小梅