摘要：目的 探討超聲檢查（經(jīng)腹及經(jīng)陰道多普勒超聲聯(lián)合掃查）對(duì)診斷宮角妊娠的價(jià)值。方法 回顧性分析我院2010年1月～2013年12月收治17例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮角妊娠的臨床資料及超聲檢查的聲像圖像，包括包塊的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部周圍回聲及其血流分布情況。結(jié)果 17例宮角妊娠表現(xiàn)孕囊型8例，不均質(zhì)包塊型6例（其中流產(chǎn)型2例），正確診斷14例（準(zhǔn)確率82.4%），誤診為輸卵管妊娠1例，漏診2例。結(jié)論 經(jīng)腹部及陰道超聲聯(lián)合檢查對(duì)宮角妊娠有重要的診斷價(jià)值，不均質(zhì)包塊型及流產(chǎn)型易漏診，聲像圖特點(diǎn)、血流分布等特征可為鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；宮角妊娠

宮角妊娠是一種少見的異位妊娠。但如果發(fā)生破裂可引起嚴(yán)重的出血，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。臨床表現(xiàn)往往不典型，缺乏特異性臨床，易漏診，是導(dǎo)致大出血而危及生命的病理妊娠，因此，早期診斷，及時(shí)處理具有重要臨床意義[1]?，F(xiàn)將我院17例宮角妊娠的超聲圖像（經(jīng)腹及陰道彩色多普勒聯(lián)合掃查）分析及臨床資料，探討超聲對(duì)宮角妊娠早期診斷的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月我院收治患者（手術(shù)證實(shí)）的17例，年齡18～42歲，平均年齡28歲，就診時(shí)停經(jīng)35～80 d，尿HCG陽性或弱陽性，血HCG不同程度升高，有不規(guī)則陰道流血7例，下腹痛或肛門墜脹9例，下腹劇痛伴失血性休克2例，無腹痛及陰道流血者6例。

1.2儀器與方法 使用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭2.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率5.0～8.0 MMz。先常規(guī)仰臥位經(jīng)腹超聲檢查，觀察子宮大小形態(tài)、宮腔有無妊娠囊，宮角是否對(duì)稱，有無突出，宮角及宮旁有無包塊，盆、腹腔有無積液及雙側(cè)卵巢情況。其次待患者排空膀胱后，取截石位，置入陰道探頭使之緊貼穹窿，對(duì)子宮及雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行多切面仔細(xì)觀察，進(jìn)一步觀察宮腔、宮角及宮旁有無妊娠囊及包塊回聲，重點(diǎn)觀察兩側(cè)子宮角形態(tài)，妊娠側(cè)宮角包塊的大小、位置、結(jié)構(gòu)，以及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，并常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察包塊內(nèi)部及周邊血流。

2結(jié)果

全組17例宮角妊娠患者，左側(cè)11例，右側(cè)6例，經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩超聯(lián)合掃查正確診斷14例（準(zhǔn)確率82.4%，14/17），誤診3例（誤診率17.6%，3/17）。根據(jù)聲像圖特征主要分為兩型：①孕囊型：8例，腹部超聲顯示子宮橫斷面兩側(cè)宮角不對(duì)稱，宮角處見較完整的孕囊，其內(nèi)可見卵黃囊、胚芽或心管搏動(dòng)。經(jīng)陰道超聲顯示孕囊緊鄰宮腔內(nèi)膜，孕囊外側(cè)可見子宮肌層回聲，彩色多普勒超聲顯示孕囊周邊少量血流信號(hào)。②不均質(zhì)包塊型：6例，孕囊反復(fù)出血或破裂形成混合性包塊，導(dǎo)致宮角向外膨隆，包塊邊界較清楚，內(nèi)部回聲雜亂，未見胚胎及心芽，經(jīng)陰道超聲顯示包塊邊緣與子宮內(nèi)膜連續(xù)，包塊外有薄層子宮肌層回聲，周邊可測(cè)及少量血流信號(hào)。

3討論

宮角妊娠指孕囊種植在子宮與輸卵管間質(zhì)部交界的宮角宮腔側(cè)，嚴(yán)格意義上屬特殊部位的宮腔內(nèi)妊娠[2]，發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道的子宮妊娠發(fā)生率僅占異位妊娠的2%～4%[3]。近年，因非婚妊娠，多次孕產(chǎn)、多次清宮，盆腔炎癥等因素影響，有增多趨勢(shì)，由于宮角處周圍肌層較厚，宮角妊娠的孕周相對(duì)較長，臨床表現(xiàn)往往不典型，癥狀和體征出現(xiàn)較晚，少數(shù)妊娠可維持3～5個(gè)月才發(fā)生破裂。且子宮角血供豐富，在胎盤絨毛侵蝕下極易發(fā)生破裂，破裂部位常常臨近子宮動(dòng)脈，易出現(xiàn)極為兇險(xiǎn)的大出血而危及生命，因此早期診斷至關(guān)重要。

以宮腔內(nèi)未見孕囊，孕囊（或包塊）位于膨隆的一側(cè)子宮角，周邊有薄層肌壁包繞且與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰，診斷為宮角妊娠。經(jīng)腹超聲是最普及的常規(guī)篩查手段，橫斷切面是腹部超聲的首選切面，可準(zhǔn)確直觀地顯示子宮不對(duì)稱改變，診斷孕囊與宮角內(nèi)膜間的位置關(guān)系。經(jīng)陰道彩色多普勒探頭頻率高，探頭接近靶器官，不易受腸氣及脂肪干擾，圖像分辨率高，清晰度優(yōu)于經(jīng)腹超聲；當(dāng)經(jīng)腹超聲無法清晰顯示孕囊和內(nèi)膜時(shí)，能詳盡地觀察內(nèi)中膜變化，輸卵管及卵巢中卵泡的情況，仔細(xì)辨別宮腔與孕囊的連接方式及孕囊四周有無肌層組織包繞等信息。彩色多普勒血流顯像（CDFI）增加了包塊血流信息進(jìn)一步提供診斷依據(jù)。但陰道探頭遠(yuǎn)場(chǎng)顯示效果欠佳，受操作者手法及經(jīng)驗(yàn)影響，且對(duì)于陰道存在病變或未婚者往往不能進(jìn)行。所以經(jīng)腹與經(jīng)陰道彩超聯(lián)合應(yīng)用可大大提高診斷準(zhǔn)確率。本組應(yīng)用經(jīng)腹及經(jīng)陰道多普勒超聲聯(lián)合掃查對(duì)宮角妊娠診斷準(zhǔn)確率達(dá)82.4%，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[4]，為臨床檢查處理提供了可靠的依據(jù)。

輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠因發(fā)生位置相鄰，易相互誤診，本組有2例誤診輸卵管妊娠，回顧分析、總結(jié)其鑒別要點(diǎn)如下：①包塊與宮腔關(guān)系：間質(zhì)部妊娠的孕囊與宮腔不相通，其其蛻膜化的宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)消失；宮角妊娠者可觀察到蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)，可隨孕齡及妊娠囊大小不同，將妊娠囊部分或完全包裹[5]，即孕囊與宮腔相通；②子宮角膨隆程度：在孕早期，兩者均可表現(xiàn)處子宮角不對(duì)稱性增大，但宮角妊娠為一側(cè)宮角較為均勻性膨隆，而間質(zhì)部妊娠為一側(cè)宮角呈\"瘤樣\"突起；③包塊是否為子宮肌層包繞，宮角妊娠孕囊周圍有完整的肌層包繞，間質(zhì)部妊娠，妊娠囊外周包繞肌層相對(duì)較薄，頂部圍繞肌層缺如或不全[6]；④經(jīng)陰道多普勒超聲檢查時(shí)，宮角妊娠在孕囊或包塊周圍往往可見少量血流信號(hào)，而間質(zhì)部妊娠者孕囊或不均質(zhì)包塊周邊特別是近宮腔側(cè)，可探及較為豐富的血流信號(hào)，呈動(dòng)、靜脈頻譜，隨著孕周增長，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵犯肌壁，該現(xiàn)象越明顯。兩者難以鑒別時(shí)，可1～2 w后復(fù)查，必要時(shí)可作宮腔鏡確診。

綜上所述，宮角妊娠誤診率較一般異位妊娠高，尤其超聲表現(xiàn)不均質(zhì)包塊者，經(jīng)腹及經(jīng)陰道多普勒聯(lián)合超聲檢查對(duì)宮角妊娠有較高的診斷價(jià)值，可多次重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)隨訪，為臨床早期診斷提供可靠的依據(jù)。

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