摘要：探討腸內(nèi)營養(yǎng)對慢性阻塞性肺疾病患者治療中的護(hù)理干預(yù)，認(rèn)為加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高慢性阻塞性肺疾病患者綜合救治效果，減少病死率；做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)，是保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施的重要基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理并發(fā)癥

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，慢阻肺）是一種常見的慢性呼吸道疾病，其病理特征主要是氣流受限不完全可逆，病情進(jìn)行性進(jìn)展[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺將成為第三大死亡原因，同時(shí)慢阻肺經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)躍居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前五位，而在中國已經(jīng)居于榜首。有研究表明，營養(yǎng)不良為慢阻肺患者常伴有的并發(fā)癥之一，約20%～60% 的慢阻肺患者存在著顯著的、漸進(jìn)性的體重減輕，營養(yǎng)不良會(huì)損害呼吸肌力量及膈肌功能，從而導(dǎo)致通氣動(dòng)力減弱，損害肺功能，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭。合理及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2013年12月因慢性阻塞性肺疾病住院患者共60例，年齡50～98歲，平均（65.5±6.5）歲。60例患者均常因感染、勞累等因素誘發(fā)病情急性加重，或伴心力衰竭、呼吸衰竭。排除惡性腫瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、慢性胃腸道吸收不良等慢性消耗性疾病及合并高血壓病、嚴(yán)重心功能不全者。

1.2方法 隨機(jī)將60例入選住院患者分為兩個(gè)組別。其中營養(yǎng)組30例，男17例，女13例，年齡50～88歲，平均（82.12±1.42）歲。①向患者提供氣管插管機(jī)械輔助其通氣，維持患者的呼吸功能，防止出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)部的感染、防止患者出現(xiàn)心力衰竭，保護(hù)器官的應(yīng)有功能。②患者入住病房后立刻給予留置胃管操作，通過外部給予易消化的食物提供腸內(nèi)營養(yǎng)，嚴(yán)格根據(jù)患者自身的生化指標(biāo)、病情制定出合理、定量的飲食計(jì)劃，同時(shí)在場內(nèi)營養(yǎng)治療中予以護(hù)理干預(yù)。對照組30例，男16例，女14例，年齡61～98歲，平均（80.16±1.98）歲。若患者在入院之后根據(jù)常規(guī)流程進(jìn)行治療并給予腸外營養(yǎng)，若患者無法自主進(jìn)食，就可以留置胃管，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)組同對照組的案例從性別比例與總體的年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2結(jié)果

治療前后兩組患者PaO2與PaCO2變化比較 治療前對對照組和營養(yǎng)組的患者分別從二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）等參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果為無明顯差異。其中營養(yǎng)組患者通過治療后其體內(nèi)PaCO2、PaO2與治療前后相比，其差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義（P<0.01）。而對照組的患者通過一定手段的治療之后也可以一定程度上提升上述指標(biāo)，不過該組別的前后差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P>0.05）。營養(yǎng)組與對照組治療后PaCO2、PaO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3討論

3.1做好患者心理護(hù)理 在進(jìn)行治療之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者和家屬講明治療手段的目的、意義、重要性及必要性，這樣能讓患者保持積極的治療態(tài)度，家屬也能更加放心，有利于雙方配合執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)入正式治療階段后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行插胃管操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，最大程度地避免對患者的鼻、食管、胃黏膜等肌體造成傷害。待固定食管之后，把注意事項(xiàng)同患者的家屬交待清楚，防止患者煩燥時(shí)拔管，給患者再次插管時(shí)造成痛苦；幫助患者和家屬之間樹立和睦關(guān)系，建立良好的醫(yī)患，排除恐懼、憂慮的心情，減少負(fù)性情緒影響腸內(nèi)營養(yǎng)的消化吸收[2]。

3.2預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中常見并發(fā)癥

3.2.1胃潴留 COPD急性加重期患者，特別是給予機(jī)械通氣時(shí)，胃黏膜可出現(xiàn)缺氧水腫，胃腸蠕動(dòng)減慢[3]。在每次推注開始及持續(xù)輸注過程中應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，4～6 h進(jìn)行1次。若回抽量>150 ml，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)情況決定能否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。潴留量>200 ml（誤吸率25%～40%），應(yīng)暫停輸注，給予胃腸動(dòng)力藥、胃腸減壓，可促進(jìn)胃排空。

3.2.2消化道出血 密切觀察患者的胃液、大便的顏色。如出現(xiàn)消化道出血時(shí)，暫停鼻飼，同時(shí)胃管內(nèi)注入止血藥或冰鹽水50 ml加去甲。腎上腺素2～4 mg，1次/2～3 h，密切注意病情變化[4]。

3.2.3腹瀉 腹瀉是慢阻肺患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療特別是機(jī)械通氣期間最常見的并發(fā)癥。腹瀉嚴(yán)重時(shí)，停止注入腸內(nèi)營養(yǎng)液[5]。胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生和病情有關(guān)，病情越重對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受越差，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率越高，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥中，發(fā)生率最高為腹瀉[10]（19.7%）。因此在進(jìn)行輸液操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①保證整個(gè)過程在無菌環(huán)境下進(jìn)行，只允許使用現(xiàn)配的營養(yǎng)液，營養(yǎng)液的使用必須在開封后8 h內(nèi)完畢。用于輸注的導(dǎo)管以及營養(yǎng)液容器必須保證每天更換；②注意輸注的速度和營養(yǎng)液的溫度；③不允許往營養(yǎng)液中加入任何藥物，為的是保證營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，確保物理特征如粘稠度和顆粒大小不會(huì)變化，保證輸注的速度和機(jī)體吸收的效果；④若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹瀉狀況，應(yīng)立即停止管飼，取得患者排泄物標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查和藥敏試驗(yàn)。以便調(diào)整后期治療；保持肛周清潔，減少皮膚刺激，維持肛周皮膚完整性[6]。

3.2.5返流與誤吸 誤吸是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸人性肺炎。常見原因有胃管置入長度不夠、營養(yǎng)液注入過多、過快。為防止出現(xiàn)回流、誤吸等現(xiàn)象，應(yīng)注意[7]：①可以適當(dāng)延長常規(guī)置管的長度。②在情況允許下使用小管徑的胃管。③令患者吸盡氣管內(nèi)以及口咽部位積存的痰液，使用氣管導(dǎo)管的氣囊進(jìn)行充氣。④對于那些長期留置人工氣道的患者：臥床時(shí)間較長以及自身的消化能力降低，繼而導(dǎo)致胃排空緩慢，甚至是胃潴留的情況，輸注前應(yīng)確定胃管的位置，抽吸胃管，觀察胃內(nèi)容物的性質(zhì)和量。⑤取半臥位。一旦發(fā)生嗆咳、呼吸改變及發(fā)紺情況，應(yīng)立即停止鼻飼，保持頭低位及取右側(cè)臥位，盡快吸盡氣道、口鼻內(nèi)返流物，做好口腔護(hù)理，記錄返流量，密切注意呼吸及血氧飽和度的情況，無異常后重新輸注。

3.2.6高血糖 慢阻肺急性加重期患者，特別是給予機(jī)械通氣時(shí)，病情危重，患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，常常并存的還有應(yīng)激性高血糖與電解質(zhì)紊亂癥狀[8]。針對這種情況，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理時(shí)尤其應(yīng)該對患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)、血糖、血清蛋白值、血?dú)獾冗M(jìn)行分析，以便在最短時(shí)間內(nèi)調(diào)整輸注速度和輸注的量[9]。

3.2.7便秘 慢阻肺的患者由于液體攝人不足易致便秘，補(bǔ)充患者足量液體30 ml/kg/d。供給富含膳食纖維的營養(yǎng)液，必要時(shí)采用瀉藥，防止便秘加重呼吸困難。

3.3做好口腔護(hù)理 應(yīng)當(dāng)讓患者保持口腔的清潔與濕潤，避免出現(xiàn)感染。要求其至少4次/d口腔護(hù)理，有必要時(shí)可以在鼻腔內(nèi)滴石蠟油1～2滴/d，可以緩解胃腸管對局部的摩擦。

3.4健康宣教 慢阻肺的患者由于疾病本身的影響造成營養(yǎng)素的攝入不足、吸收不良及消耗量增加等，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況。營養(yǎng)不良的患者會(huì)逐漸喪失呼吸肌的張力，最終導(dǎo)致呼吸肌力和呼吸肌耐力的同步下降，造成呼吸肌疲勞，慢阻肺場內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)支持的目的就是向患者提供必須的營養(yǎng)，用于機(jī)體細(xì)胞的代謝，參與機(jī)體生理、免疫功能調(diào)控與組織修復(fù)過程，減少身體組織丟失，改善呼吸功能。做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理干預(yù).是保證腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施的重要基礎(chǔ)，從而減少發(fā)病率和病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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編輯/張燕