1臨床資料

患者男性，76歲，86kg，主因頭暈、視物模糊、肢體麻木1個(gè)月余，加重2d入院。既往高血壓病史20余年，藥物控制血壓維持在140～150/90～100mmHg，糖尿病病史15年，口服藥物治療，空腹血糖控制在6.0～6.5mmol/L，冠心病病史10余年，未曾規(guī)律用藥。術(shù)前CTA檢查提示：①右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處混雜性斑塊，相應(yīng)處管腔狹窄，右側(cè)頸外動(dòng)脈分支減少；②右側(cè)椎動(dòng)脈末端及基底動(dòng)脈起始部軟斑塊形成，相應(yīng)處管腔輕度狹窄。MRA提示：①腦動(dòng)脈硬化；②腦萎縮。頸部彩超提示右頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，右頸動(dòng)脈軟斑塊形成，狹窄85%～90%。心臟超聲顯示：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度關(guān)閉不全，舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)58%。術(shù)前診斷右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，擬在全麻下行右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。常規(guī)禁食水，入室BP 145/95mmHg，HR 72次/min，SpO2 94%，BIS監(jiān)測(cè)，1%利多卡因局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺，2%利多卡因喉麻管?chē)婌F咽腔表面麻醉，咪達(dá)唑侖2mg，依托咪酯15mg，順阿曲庫(kù)銨15mg，舒芬太尼20mg，瑞芬太尼50ug， 快速氣管插管，麻醉維持應(yīng)用七氟醚2～3%，瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min，間斷予以肌肉松弛劑，術(shù)中BIS值維持在50～60，調(diào)整麻醉藥濃度，使BP維持在130～140/80～90mmHg，分離頸動(dòng)脈結(jié)束，靜脈予以肝素1mg/kg后，測(cè)ACT值為正常值得時(shí)，提升BP，必要時(shí)去甲腎上腺素2～4ug/次，維持BP在160～170/100～110mmHg，HR 60～70次/min，血管開(kāi)放后靜脈甘露醇250ml，地塞米松10mg脫水，手術(shù)結(jié)束后維持BP在基礎(chǔ)值范圍，吸痰拔管，安返ICU。

2討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy）是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法，可顯著降低腦卒中發(fā)病率，該項(xiàng)手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較晚，且該類(lèi)患者多是高齡患者，常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病，對(duì)麻醉醫(yī)師構(gòu)成了新的挑戰(zhàn)，正確的術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期維持理想的腦血流、降低心肌應(yīng)激性等綜合麻醉管理措施對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。該例患者采用全身麻醉[1]，麻醉管理措施體會(huì)如下：①麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用作用時(shí)間短、對(duì)循環(huán)干擾小的依托咪酯，并輔以喉麻管咽腔噴霧表面麻醉，減少插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，避免血壓波動(dòng)。②麻醉維持應(yīng)用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼，七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，代謝迅速，對(duì)循環(huán)干擾小于顱腦手術(shù)中經(jīng)常被應(yīng)用的丙泊酚，后者雖然腦保護(hù)作用確切，但有劑量依賴(lài)性的循環(huán)抑制，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)避免應(yīng)用。瑞芬太尼是超短效的阿片類(lèi)藥，鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激效果確切，負(fù)性頻率作用較明顯，針對(duì)老年患者，心率較慢有利于心室舒張，可減輕心肌耗氧量。③圍麻醉期持續(xù)應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)直觀觀察動(dòng)脈壓的變化，因該類(lèi)患者術(shù)前并存腦缺血，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，如術(shù)中血壓低于腦缺血血壓域值，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥會(huì)顯著增多[2]，本例麻醉術(shù)中血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作步驟維持術(shù)前或高于術(shù)前的血壓水平，術(shù)者在游離頸動(dòng)脈結(jié)束，靜脈內(nèi)注射肝素1mg/kg后，開(kāi)始控制性提升血壓，血壓較基礎(chǔ)值升高20%，160～170/100～110mmHg。④綜合性腦保護(hù)措施：？訩適度血液稀釋?zhuān)X血流與紅細(xì)胞壓積成反比，該類(lèi)患者術(shù)前HB14.5g/L，血液稀釋可增加腦血流，但由于是高齡患者，血液稀釋后紅細(xì)胞壓積33%，略高于常規(guī)的30%的水準(zhǔn)。？訪(fǎng)頸動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)采取腦脫水、激素等腦保護(hù)措施。？訫圍術(shù)期維持正常PaCO2[3]，PaCO2過(guò)高腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，不利于術(shù)中腦保護(hù)，過(guò)低則腦血管收縮，腦血流量降低，加重腦缺血。術(shù)中PETCO2維持在35～40mmHg。⑤術(shù)后患者完全清醒后，拔出氣管導(dǎo)管，BP維持在基礎(chǔ)水平，安返病房。術(shù)后10d隨訪(fǎng)，患者主觀癥狀顯著改善、神經(jīng)功能恢復(fù)良好，痊愈出院。

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編輯/孫杰