摘要：目的 了解骨科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。方法 選擇47例骨科手術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD的老年患者，研究手術(shù)前后心理情感干預(yù)及做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。結(jié)果 經(jīng)治療后患者精神癥狀均消失。所有患者在出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀3～11 d（平均6 d）認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，切口愈合良好，無并發(fā)癥，痊愈出院。結(jié)論 通過術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意生命體征監(jiān)測，積極對癥處理患者術(shù)后出現(xiàn)的各種認(rèn)知障礙，使患者逐漸恢復(fù)認(rèn)知功能，順利康復(fù)。

關(guān)鍵詞：骨科；老年患者；術(shù)后；認(rèn)知功能障礙；護(hù)理

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神障礙的患者，受多種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能紊亂，導(dǎo)致在術(shù)后發(fā)生的一種可逆性和波動性的急性精神紊亂綜合征。包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為以及睡眠等方面的紊亂[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者存在墜床、拔管、再受傷等安全問題，一旦發(fā)生將會增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)對我科自2005年1月～2014年7月以來，47例年齡>65歲術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月-2014年7月收治的47例骨科老年患者術(shù)后POCD患者，其中男29例，女18例，年齡67-95歲；骨折部位：股骨粗隆骨折12例，髖部骨折例19例，股骨干骨折8例，脛骨骨折2例，腰椎骨折2例，其他骨折4例；骨折原因：交通事故傷11例，自行摔傷34例，其他2例；本組所有患者均排除既往有精神癥狀或手術(shù)以外的其他原因引起精神癥狀的患者。

1.2臨床表現(xiàn) 所有患者術(shù)前意識清楚，無任何精神癥狀，術(shù)后72 h內(nèi)均有明顯精神癥狀，發(fā)生在術(shù)后12～48 h 28例，發(fā)生在術(shù)后48～72 h 27例。依據(jù)簡易精神狀態(tài)量表對患者精神癥狀進(jìn)行評估，28例為興奮型，患者麻醉蘇醒后表現(xiàn)為躁動、胡言亂語、幻視、幻聽等大腦皮層興奮癥狀。15例為抑郁型，患者表現(xiàn)為嗜睡、神情淡漠、對外界反應(yīng)遲鈍或?qū)︶t(yī)護(hù)人員及家屬的提問不完全正確回答等[1]。4例為綜合型，兩種癥狀均出現(xiàn)。

1.3方法 所有患者查體均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理及病情觀察。對于興奮型患者注意保護(hù)患者安全，必要時(shí)給予肢體約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物[2]。對于抑郁型患者則增加與患者溝通交流，給與心理支持，必要時(shí)輔以抗抑郁藥物。

2結(jié)果

經(jīng)治療后患者精神癥狀均消失。所有患者在出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀3～11 d（平均6 d）認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，切口愈合良好，無并發(fā)癥，痊愈出院。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理措施

3.1.1一般護(hù)理 入院時(shí)熱情接待患者，做好入院宣教，主動介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等，讓患者盡快熟悉環(huán)境，及早轉(zhuǎn)換角色。

3.1.2心理早期干預(yù) 根據(jù)患者文化程度針對性地進(jìn)行了心理干預(yù)，包括：講解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的必要性及配合方法；術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及如何應(yīng)對；認(rèn)真傾聽患者主訴。老年患者反應(yīng)慢，對自己骨折需手術(shù)有強(qiáng)烈的自責(zé)感，護(hù)理人員應(yīng)和家屬一起給與患者充分的關(guān)注及理解，減輕其心理壓力，緩解焦慮情緒，增強(qiáng)其對手術(shù)的自信心。

3.1.3評估 對存在不安全傾向的行為提高警惕。術(shù)前積極控制血壓、血糖，術(shù)前長期服用抗抑郁，抗癲癇，非甾體抗炎藥物的高位患者，需對患者及家屬進(jìn)行必要的相關(guān)知識培訓(xùn)，必要時(shí)簽署知情同意書。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1加強(qiáng)病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，及時(shí)糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。

3.2.2加強(qiáng)巡視病房，密切觀察患者的情緒及精神變化。尤其是夜間為POCD高發(fā)時(shí)段[2]，可與患者進(jìn)行簡單語言交流，觀察患者有無躁動、幻聽、幻視、嗜睡等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早通知醫(yī)生進(jìn)行處理。認(rèn)真填寫安全評估表，掌握系統(tǒng)資料，對存在不安全傾向的行為提高警惕，并在床頭插上警示標(biāo)識，引起高度重視。

3.2.3心理護(hù)理 在病情允許條件下，術(shù)后應(yīng)及早對患者進(jìn)行心理干預(yù)。

3.2.3.1情感干預(yù) 發(fā)病早期由于患者認(rèn)知功能低下，對陌生人存在恐懼和排斥心理，此時(shí)可允許家屬陪護(hù)，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療程序。

3.2.3.2認(rèn)知干預(yù) 在病情允許的條件下，多與患者進(jìn)行溝通和交流，向患者講解基礎(chǔ)疾病和POCD疾病的知識，取得患者及家屬的理解和支持，指導(dǎo)其精神放松，待患者情況有所恢復(fù)，安排患者做一些力所能及的活動，讓老年患者認(rèn)識到自己的價(jià)值所在，使患者對術(shù)后康復(fù)、重歸社會充滿信心。

3.2.3.3音樂、運(yùn)動干預(yù) 病情恢復(fù)期，每天定時(shí)播放患者喜歡的旋律舒緩的音樂，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩醫(yī)院的緊張氛圍，克服焦慮緊張的情緒。

3.2.4疼痛護(hù)理 疼痛是誘發(fā)POCD的重要因素之一[3]，可直接影響患者的休息，使患者更易發(fā)生焦慮、緊張等情緒，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者舒適體位，減少周圍不良因素的刺激，保持病室的安靜。合理使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛，同時(shí)采用非藥物性止痛方法，減輕焦慮，從而避免或減少POCD的發(fā)生。

3.2.5保證充足的睡眠 護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)做到合理安排時(shí)間，盡量為患者創(chuàng)造安靜，舒適的病室環(huán)境，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)睡眠藥物。

3.2.6術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后鼓勵患者盡早進(jìn)食，在無禁忌證的情況下，給予高蛋白、低脂、鈣質(zhì)豐富的清淡飲食，少食多餐，保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，也可有效避免POCD的發(fā)生。

3.2.7安全管理 佩戴腕帶，做好身份識別，防止護(hù)理差錯發(fā)生。

3.2.7.1躁動型患者防止再受傷 患者嚴(yán)重的躁動等興奮反應(yīng)要注意保護(hù)患者安全，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)看護(hù)，病床加床擋，必要時(shí)使用約束帶，防止患者撞傷、抓傷等意外情況出現(xiàn)。躁動型患者不能遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)活動治療，極易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及再骨折，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生用藥物控制。因?yàn)槔夏昊颊吖钦凼中g(shù)的主要原因就是老年性骨質(zhì)疏松，所以護(hù)理過程中應(yīng)避免暴力制動，防止其他部位骨折等不良事件的發(fā)生。

3.2.7.2抑郁型患者做好基礎(chǔ)護(hù)理 此類患者對外界刺激反應(yīng)遲鈍，易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理如翻身、拍背，被動活動肢體等預(yù)防措施[4]。認(rèn)真做好評估，與術(shù)后使用止痛鎮(zhèn)靜藥物患者注意區(qū)分。

綜上所述，隨著社會人口老齡化，骨科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，接受骨科手術(shù)的老年患者不斷增加，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者也越來越多。護(hù)理人員加強(qiáng)自身相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，并通過積極的護(hù)理干預(yù)，最大限度減輕術(shù)后認(rèn)知障礙對患者及家屬造成的不良后果，已經(jīng)逐漸成為骨科護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛葉盈，萬燕杰，曾因明.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：113-117.

[2]張文嫻，崔妙玲，應(yīng)燕萍.構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理差錯及不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，12（12）：395.

[3]李莉，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（5）：765.

[4]王鑫，黃朝梁，鄧忠良，等.老年髖部骨折術(shù)后認(rèn)知障礙[J].中國老年學(xué)雜志，2005，25（12）：563-564.編輯/肖慧