摘要：探討身體約束性橈神經(jīng)損傷的原因及預防方法。回顧性分析1例身體約束相關性橈神經(jīng)損傷的起因、發(fā)展及治療護理效果。分析原因有主觀因素和客觀因素，對患者出現(xiàn)垂腕、掌指關節(jié)不能背伸者，應及早判斷為橈神經(jīng)損傷，同時應采取多種方法早期處理。正確選擇約束帶使用指征，對極度消瘦且躁動劇烈的患者應有特殊保護措施，并嚴密觀察，避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

關鍵詞：約束相關性；橈神經(jīng)損傷；原因分析；討論

身體約束是指使用任何機械性或物理設備、材料或工具附加于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動，或使患者不能正常接近自己的身體某部位。近來國外研究顯示，身體約束也會帶來生理、心理和社會等多方面的負面結(jié)果，不恰當?shù)募s束甚至還會引起死亡。我院于2011年11月發(fā)生1例約束相關性橈神經(jīng)損傷患者，我們建立專家組進行原因分析，并制定了護理預案，旨在為臨床更規(guī)范身體約束護理提供參考。

1臨床資料

基本情況：患者為男性，75歲，2011年11月11日因\"慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、煤工塵肺Ⅱ期\"收治入院，于18日因病情加重轉(zhuǎn)ICU室搶救，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，因躁動劇烈，于19∶30給予肩帶約束，20∶10松解5 min后又行約束，01∶00解除約束。19日14∶30患者病情穩(wěn)定回呼吸科，交接過程中發(fā)現(xiàn)左腋窩下有一條索狀勒痕，17∶00勒痕變紫色。21日，患者雙上肢水腫明顯，右上肢肌力正常，左上肢肌力差，手指運動不協(xié)調(diào)，勒痕處出現(xiàn)水泡，并破潰。請神經(jīng)科會診，考慮為極度消瘦、營養(yǎng)狀況太差，加之呼吸肌消耗明顯有關；給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲活胺、低分子右旋糖果酐、維生素B1、維生素B12等，同時，輔以針灸被動運動，康復功能鍛煉，局部給予換藥、新型敷料扶托。27日出現(xiàn)左手垂腕指征，左手掌背伸無力，肘關節(jié)活動正常。請骨科會診考慮為身體約束相關性橈神經(jīng)損傷，繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，及綜合康復治療。12月5日左腋下皮膚恢復完整，但左手掌背伸力至17日患者因全身衰竭死亡前無好轉(zhuǎn)。

2原因分析

2.1橈神經(jīng)支配肌肉解剖圖，見圖1。

圖1 橈神經(jīng)支配肌肉解剖圖

2.2常見的橈神經(jīng)卡壓的3個部位及原因 ①腋臂角處：在該部位橈神經(jīng)正好位于肱骨頸和肱骨干上端的內(nèi)側(cè)。休息時將腋部置椅子背上而容易發(fā)生，或不適當?shù)貞霉照刃凶撸瑢Ⅲw重全部經(jīng)腋部壓在拐杖的橫桿上，很容易發(fā)生橈神經(jīng)受壓而損傷。②上臂的外側(cè)，橈神經(jīng)溝部：橈神經(jīng)從后轉(zhuǎn)向外側(cè)部位，在此段橈神經(jīng)位于肱骨外側(cè)貼肱骨，當側(cè)臥時將同側(cè)上肢壓在身下很容易損傷橈神經(jīng)，特別是在周末吃醉酒后側(cè)身臥位，將手臂壓在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人將之稱為\"周末綜合癥\"。③橈神經(jīng)在穿過外側(cè)肌間隔的部位：該部位位于肱骨外上髁約10 cm處，在該處橈神經(jīng)常常被交叉的腱性肌群包裹，也就是在此處橈神經(jīng)相對固定，而且是處于一個腱性組織環(huán)中，容易遭受卡壓，特別是在上肢劇烈活動后容易損傷該神經(jīng)。

2.3本例患者橈神經(jīng)損傷的原因 客觀上，損傷部位位于橈神經(jīng)常見卡壓的第一個部位。主觀上護士對重度消瘦且極度躁動患者選用肩帶約束不正確，約束過程中護理不到位、觀察不細未及時發(fā)現(xiàn)皮膚變化。

3討論

近年來，國外一些研究著重了解約束的發(fā)生情況與正反面影響，并認為患者被約束的經(jīng)驗是一種創(chuàng)傷經(jīng)驗。我們通過詳細調(diào)查我院ICU患者的身體約束使用現(xiàn)狀，結(jié)合本次橈神經(jīng)受損的病例，對約束護理建議如下。

3.1明確約束指征 對認知障礙、預防墜床、有自傷或傷人行為、預防管路自拔等是應用約束的明確指征。另外，持續(xù)不斷地評估約束指征也是非常必要的，在為患者翻身等需要暫時放松約束前必須評估是否需要使用約束的一些替代方法。

3.2減少約束使用率 雖然目前醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會要求必須有醫(yī)生的批準才能使用約束帶。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU身體約束的使用率為38.64%，62.66%的昏迷患者接受約束是由于護士認為暫時無法判斷患者的病情變化，可能發(fā)生拔管而提前使用身體約束，而據(jù)澳大利亞循證護理中心2002年統(tǒng)計，醫(yī)院住院患者中身體約束率約在3.4%～21%（平均10%）。因此，可見綜合性ICU的身體約束率尚有下降的空間，重點可通過增加ICU護理人力資源的配置，加強身體約束教育、改變護士關于身體約束的態(tài)度等，減少預防性身體約束使用的比例。另外，還可加強醫(yī)護溝通合作，通過合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物來治療監(jiān)護室患者的疼痛、焦慮和神經(jīng)精神系統(tǒng)紊亂等以減少身體約束的發(fā)生。

3.3正確選擇約束工具和部位 國內(nèi)關于身體約束的文獻報道主要集中在改良約束工具以減少約束并發(fā)癥和防止患者自解約束帶等。本次調(diào)查也顯示科室內(nèi)約束工具較單一，主要有手腕式棉布約束帶和加強型約束手套，同時顯示陳舊棉布約束帶內(nèi)襯棉絮變薄容易引起約束部位皮膚損傷。因此，建議身體約束使用頻率較高科室應注意約束器具的配備與改良，對于消瘦型患者避免使用肩帶、腕帶約束。

3.4細化約束期間的護理要求和內(nèi)容 許輝瓊等認為必須加強身體約束的過程管理，本次調(diào)查也證實了明確約束期間的護理要求和內(nèi)容對減少身體約束并發(fā)癥和規(guī)范約束護理非常重要。同時認為除了加強約束使用告知、規(guī)范約束方法和約束記錄外，建議對躁動患者每15～30 min和對情緒平靜者每1～2 h評估1次，有無約束并發(fā)癥如皮膚損傷、水腫發(fā)生，以及患者舒適度、各管道位置、疼痛控制情況等，并行相應關節(jié)運動。

3.5提高護士對約束的評估水平和操作技能 國內(nèi)研究證實，接受約束使用繼續(xù)教育者具有較豐富的身體約束知識、較正確的身體約束態(tài)度及較適當?shù)纳眢w約束行為。本次調(diào)查也顯示，ICU護士普遍缺少身體約束的相關技能，表現(xiàn)為對約束工具的使用欠規(guī)范，約束部位選擇也較單一，約束使用、停用和放松時機不當，說明除了有必要對ICU護士進行身體約束的知識培訓外，身體約束的技能培訓也是必要和迫切的。

編輯/張燕