摘要：呼出氣一氧化氮是當(dāng)下的非常重要的醫(yī)療監(jiān)測技術(shù)，該項技術(shù)的優(yōu)勢在于無創(chuàng)性、便捷性，它能夠有效的測定患者氣道炎癥的嚴(yán)重程度、病情發(fā)展趨勢，為臨床治療提供足夠的數(shù)據(jù)參考。另外，相對于其他技術(shù)而言，呼出氣一氧化氮的臨床可行性比較高，能夠?qū)Τ扇酥夤芟脑\斷、治療提供較大幫助，醫(yī)療人員可根據(jù)測定結(jié)果，與患者的臨床癥狀相結(jié)合，①深入了解病因，②制定針對性的治療方案，為患者的康復(fù)做好充分準(zhǔn)備，減少發(fā)病頻率。本研究主要對呼出氣一氧化氮在成人支氣管哮喘診治中的應(yīng)用進行討論，做出如下綜述。

關(guān)鍵詞：呼出氣一氧化氮；支氣管哮喘

從臨床上來分析，支氣管哮喘是一種非常嚴(yán)重的疾病，其本質(zhì)是慢性氣道炎癥。支氣管哮喘的病理特征在于，該病的氣道高反應(yīng)性非常強烈，常常是突然發(fā)病，導(dǎo)致患者的身體承受較大痛苦，部分情況可導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克。經(jīng)過長時間的研究，醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)肺功能的測定與氣道炎癥并沒有特別顯著的相關(guān)性，但呼出氣一氧化氮的濃度與炎癥的程度具有密切關(guān)聯(lián)，主要是表現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。從目前的研究成果來分析，呼出氣一氧化氮的濃度測定，能夠比較準(zhǔn)確的反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥，并且具備較理想的重復(fù)性。這就使得呼出氣一氧化氮在成人支氣管哮喘的診治當(dāng)中，具有廣泛的用武之地。

1呼出氣一氧化氮的來源

呼出氣中的NO來源于氣道上皮細(xì)胞，內(nèi)源性NO由一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）催化L-精氨酸而生成。各種氣道炎癥均可導(dǎo)致NO增高，但以嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥為主。FENO與誘導(dǎo)痰、肺組織活檢及支氣管肺泡灌洗液的嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)呈顯著正相關(guān)，與外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白、血清總IgE水平呈明顯正相關(guān)[5]。其能夠反映哮喘氣道炎癥水平，逐漸成為一種重要的哮喘炎癥標(biāo)志物。

2 FENO在成人支氣管哮喘中的運用

2005年美國胸科協(xié)會（ATS）制訂了FENO應(yīng)用指南，根據(jù)ATS指南[3]，F(xiàn)ENO主要用于：哮喘的診斷和鑒別診斷；評估哮喘控制水平；預(yù)測治療反應(yīng)性；指導(dǎo)哮喘治療調(diào)整；篩選激素不敏感患者；監(jiān)測患者依從性。然而，自從FENO問世以來，對其臨床價值的爭議始終存在。

2.1哮喘的診斷和鑒別診斷 慢性咳嗽病因中咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘病的一種，患者的FENO較高，確診為哮喘或咳嗽變異性哮喘的可能性就比較大；而其他慢性咳嗽的患者（如胃食道反流、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等）FENO就不會很高，應(yīng)用FENO進行鑒別診斷既特異又敏感。Schneider等[6]對160例初診疑似哮喘的患者進行研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)FENO>46 ppb時即可診斷哮喘，而當(dāng)FENO ≤12 ppb可基本排除哮喘。高與低的 FENO 水平對 CVA 診斷均有意義，而肺功能只有低的數(shù)值才有意義。Hahn[7]認(rèn)為，如果患者存在呼吸系統(tǒng)癥狀，但FENO<35 ppb，提示可能不是嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘，應(yīng)與中性粒細(xì)胞性哮喘、鼻竇炎、胃食管反流病、聲帶功能不全等相鑒別。

2.2評估哮喘控制水平 呼出氣一氧化氮在目前的研究當(dāng)中，不僅成果豐碩，同時已經(jīng)將部分研究成果深入應(yīng)用到支氣管哮喘的治療當(dāng)中。例如，目前的很多醫(yī)療人員，都通過呼出氣一氧化氮來評估患者的哮喘控制水平。①呼出氣一氧化氮是哮喘炎性的標(biāo)志物，它能清晰的反應(yīng)患者氣道炎癥。成人支氣管哮喘在治療過程中，常常由于患者氣道炎癥不清晰，導(dǎo)致患者的治療趨于保守，治療進度緩慢，患者需要承受的痛苦較多。應(yīng)用呼出氣一氧化氮評估患者的哮喘控制水平后，患者的氣道炎癥得到確認(rèn)，無論是醫(yī)療設(shè)備還是醫(yī)療藥物，都能夠針對性的去選擇，減少不必要的問題。②當(dāng)患者的哮喘程度增加時，呼出氣一氧化氮的水平也會相應(yīng)的增高，這種密切的聯(lián)系，促使醫(yī)療人員可以隨時了解患者的疾病發(fā)展趨勢，而不是反復(fù)的對患者予以各種檢查和測試。③呼出氣一氧化氮水平與支氣管哮喘控制狀態(tài)，并沒有呈現(xiàn)出完全平行的狀態(tài)，但是可以作為最終判斷結(jié)果的一項參考依據(jù)，日后應(yīng)有效應(yīng)用。

2.3預(yù)測治療反應(yīng)性 除了客觀上評估支氣管哮喘的控制水平外，臨床應(yīng)用呼出氣一氧化氮時，還能夠充分了解患者嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥的嚴(yán)重程度，對同激素治療期間存在的劑量反應(yīng)關(guān)系有所了解，得到比較符合實際的激素抗炎治療效果。由此可見，臨床醫(yī)生應(yīng)用呼出氣一氧化氮后，能夠比較準(zhǔn)確的預(yù)測患者治療反應(yīng)性。根據(jù)國外與國內(nèi)的研究成果，結(jié)合我國目前的治療方法，發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘患者在停止激素治療的4 w以后，他們呼出的一氧化氮能夠較為準(zhǔn)確的預(yù)測患者是否會復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)頻率等等，總體上的敏感性以及特異性比較高。日后應(yīng)積極的應(yīng)用呼出氣一氧化氮來預(yù)測患者的治療反應(yīng)性，提高治療方案的可行性，促進患者穩(wěn)步康復(fù)。

2.4指導(dǎo)哮喘治療調(diào)整 宋斌[13]以20 ppb 以下為低水平、35 ppb 以上為高水平范圍的標(biāo)準(zhǔn)，對113例哮喘患者的控制水平進行分組，控制組和部分控制組患者 FENO值均明顯下降，未得到有效控制組患者 FENO 值多集中在較高濃度組。Smith等[14]在成人哮喘患者中進行的隊列研究顯示，以FENO>36 ppb作為調(diào)整ICS的劑量，較癥狀和肺功能分級來監(jiān)測治療，在達(dá)到同樣治療效果的情況下，可以減少約40%ICS的維持劑量。

2.5篩選激素不敏感患者 支氣管哮喘的成年患者與青年、少年患者有很大的差別，部分成年患者對激素治療并不敏感，長期治療不僅無法取得理想的療效，甚至可能耽誤最佳治療時機。為此，學(xué)術(shù)界展開了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮能夠有效的篩選出激素不敏感患者。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療并且控制不理想的哮喘患者，通過呼出氣一氧化氮檢測，能夠有效的識別出治療效果不理想的個體。一般而言，F(xiàn)ENO值≥30 ppb的哮喘患者往往對糖皮質(zhì)激素升級治療有反應(yīng)，而經(jīng)治療控制不佳的哮喘患者如果FENO值<30 ppb，可能是對糖皮質(zhì)激素升級治療無反應(yīng)的難治性哮喘。

2.6監(jiān)測患者依從性 健康教育是哮喘治療的重點。FENO具有重復(fù)性好、無創(chuàng)、簡便和準(zhǔn)確等特點，監(jiān)測FENO使醫(yī)患溝通增多，使患者對自身疾病的認(rèn)識加深，接受哮喘進行抗炎治療的依從性增加。

3展望

綜上所述，F(xiàn)ENO測定為無創(chuàng)檢查，且簡便易測、患者易于接受、便于監(jiān)測，提高了患者的依從性。大多數(shù)試驗對其臨床價值持肯定態(tài)度，但仍有部分試驗對其在疾病診斷、評價嚴(yán)重程度、控制水平、指導(dǎo)用藥和預(yù)測預(yù)后等方面的價值持有疑問；單次測定是否具有臨床意義。這些都有待于進一步研究。

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編輯/張燕