摘要：目的 評價(jià)以腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型為基礎(chǔ)建立的尿沉渣評分系統(tǒng)在腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 60例急性腎損傷患者，分為腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死組，取晨尿由專人雙盲用相差顯微鏡計(jì)數(shù)腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型，依據(jù)尿沉渣評分系統(tǒng)予以評分，比較兩組間臨床指標(biāo)差異，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標(biāo)對腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死的診斷價(jià)值。結(jié)果 腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，尿沉渣評分（AUC=0.906）具有較好的診斷價(jià)值。結(jié)論 尿沉渣評分可作為腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：尿沉渣；急性腎損傷；診斷

中圖分類號：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

急性腎損傷（Acute kidney injury AKI）是一組由多種病因所致的，以腎小球?yàn)V過率（GFR）急劇下降為特點(diǎn)的綜合征[1]。根據(jù)發(fā)生部位可分為腎前性、腎性和腎后性，腎前性急性腎損傷和急性腎小管壞死（acute tubular necrosis ATN）是臨床上最常見急性腎損傷類型，分別達(dá)到了AKI病因的37.7%～55%和21%～51.7%[2]，而兩者有時(shí)難以鑒別。尿沉渣作為腎臟疾病的無創(chuàng)性診斷工具，在腎臟疾病和尿路疾病的診斷及鑒別診斷中具有重要價(jià)值。本研究擬探討以尿沉渣中顆粒管型及腎小管上皮細(xì)胞建立的評分系統(tǒng)在腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年1月腎病內(nèi)科住院的急性腎損傷患者，診斷符合急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：腎功能在48 h內(nèi)的突然減退，表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dL（≥26.4 mmol/L）；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少（尿量<0.5 ml/kg/h，時(shí)間超過6 h。共入選患者60例，分為腎前性AKI組和ATN組。腎前性AKI定義為血管內(nèi)血容量不足導(dǎo)致的AKI，經(jīng)補(bǔ)液等治療后腎功能恢復(fù)至原有基礎(chǔ)值；ATN定義為經(jīng)補(bǔ)液，改善血流動(dòng)力學(xué)等治療后48 h腎功能未恢復(fù)，且排除梗阻性腎病、原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的AKI。

1.2臨床資料的收集 記錄患者的性別、年齡、入院時(shí)的收縮壓、舒張壓、24 h尿量、24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血鈉，尿鈉及尿肌酐。計(jì)算鈉排泄分?jǐn)?shù)=[（尿鈉×血肌酐）/（血鈉×尿肌酐）]×100%。

1.3尿液標(biāo)本的收集及檢查 60例患者均于治療前留取晨尿。清洗患者外陰后用清潔器具留取中斷尿液，尿液于1～2 h內(nèi)檢測。新鮮尿液10 ml以1500 rpm離心5 min，棄上清液，留沉渣0.2 ml，混勻吸取沉渣物20 μl，滴于載玻片上，加蓋玻片。位相差顯微鏡檢查采用雙盲法由專人負(fù)責(zé)，低倍鏡觀察有無管型及腎小管上皮細(xì)胞，高倍鏡確定管型類型，并記錄顆粒管型及腎小管上皮細(xì)胞的數(shù)量。尿沉渣評分參考Perezella等[4]的研究制定尿沉渣評分系統(tǒng)，見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（1/4，3/4）表示，采用非參數(shù)值秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標(biāo)對腎前性AKI及ATN的診斷價(jià)值。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料 前性AKI患者28例，男15例，女13例，年齡23～78歲，平均（53.1±12.4）歲，發(fā)病原因?yàn)椋杭毙晕改c炎12例，攝入不足10例，補(bǔ)液不足6例。ATN患者32例，男17例，女15例，年齡19～76歲，平均（49.8±15.7）歲。發(fā)病原因?yàn)椋悍潋貍?1例，毒蕈或魚苦膽中毒10例，藥物所致6例，不明原因5例。經(jīng)腎活檢明確病因8例，其余根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床經(jīng)過等診斷。

2.2兩組間尿沉渣評分的比較 腎前性AKI患者28例，其中尿沉渣0分為20例，占全部腎前性AKI患者的71.4%；而ATN患者的尿沉渣評分≥2分的為20例，占全部ATN患者的62.5%。腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，見表2。

2.3兩組間患者臨床指標(biāo)的比較 兩組間患者在肌酐、鈉排泄分?jǐn)?shù)及尿沉渣評分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4部分指標(biāo)對腎前性AKI與ATN鑒別診斷的價(jià)值 選取兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，分別計(jì)算受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC），以AUC>0.7說明該指標(biāo)的預(yù)測性較高，結(jié)果顯示只有尿沉渣評分（AUC=0.906）具有較好的預(yù)測價(jià)值，見表4。

2.5尿沉渣評分對腎前性AKI與ATN鑒別診斷的價(jià)值 取尿沉渣評分=0作為診斷腎前性AKI的截取值時(shí)，其敏感度為100%，特異性為58%；取尿沉渣評分=2作為診斷ATN的截取值時(shí)，其敏感度為79%，特異性為92%。

3討論

急性腎損傷是臨床常見的綜合征，起病急，來勢兇猛，其預(yù)后與早期診斷和及時(shí)治療密切相關(guān)。其常見病因?yàn)槟I前性AKI及ATN，而兩者有時(shí)難以鑒別。腎前性AKI與ATN的本質(zhì)差別在于腎小管上皮細(xì)胞是否出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)破壞，因此，反應(yīng)腎小管結(jié)構(gòu)損傷的管型成分有助于ATN的診斷。Kanbay等[5]研究表明，當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷時(shí)，尿中腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型的出現(xiàn)早于血肌酐值的升高。Fogazzi等[6]也證實(shí)急性腎小管壞死和腎前性AKI患者等尿液中顆粒管型和（或）腎小管上皮細(xì)胞具有顯著差異。在本研究中，參考Perezella等的研究制定尿沉渣評分系統(tǒng)，比較了腎前性AKI及ATN的尿沉渣評分結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，差異具有顯著性，結(jié)果與此相符。

早期的研究發(fā)現(xiàn)，尿沉渣中出現(xiàn)顆粒管型及腎小管上皮細(xì)胞與ATN有很強(qiáng)的相關(guān)性。缺血或毒物損傷腎小管后，腎小管上皮細(xì)胞凋亡或壞死，形成顆粒管型，因此尿液中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞或顆粒管型往往提示急性腎小管壞死，且其數(shù)量與腎損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。到目前為止尿沉渣鏡檢在AKI診斷中到價(jià)值尚未完全明確。Perezella等和Chawla等根據(jù)尿沉渣中顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞數(shù)量制定了尿沉渣評分系統(tǒng)，證明了尿沉渣評分對腎前性AKI及ATN的鑒別具有重要作用。Perezella等[8]發(fā)現(xiàn)尿沉渣評分≥2對ATN有很高的預(yù)測價(jià)值，而尿沉渣缺乏管型或腎小管細(xì)胞提示腎前性AKI的敏感性為0.73，特異性為0.75，同時(shí)尿沉渣評分還可判斷AKI的嚴(yán)重程度及預(yù)測病情惡化。Chawla等[9]研究發(fā)現(xiàn)尿沉渣評分能較好的預(yù)測AKI的轉(zhuǎn)歸，評估預(yù)后。Kanbay等[10]回顧了Medline和Cochrane數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)尿沉渣中腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型的出現(xiàn)對ATN的診斷具有重要意義，且能反映腎臟損傷的嚴(yán)重程度。本研究的結(jié)果與此相符，尿沉渣評分的AUC為0.906，具有較好的預(yù)測價(jià)值。取尿沉渣評分=0作為診斷腎前性AKI的截取值時(shí)，其敏感度為100%，特異性為58%；取尿沉渣評分=2作為診斷ATN的截取值時(shí)，其敏感度為79%，特異性為92%。提示以尿沉渣中腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型為基礎(chǔ)的尿沉渣評分系統(tǒng)在鑒別腎前性AKI及ATN中有重要意義。

臨床上常用鈉排泄分?jǐn)?shù)來鑒別ATN及腎前性AKI，以鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%提示腎前性AKI，而>3%則提示 ATN。鈉排泄分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)是基于腎前性AKI時(shí)正常腎小管功能正常，仍能回吸收鈉，而ATN則不能。而在本研究中雖腎前性AKI和ATN兩組間鈉排泄分?jǐn)?shù)有明顯差異，但ROC曲線下面積為0.612，對兩者的鑒別診斷價(jià)值不高。原因考慮兩組中均有部分非少尿患者，而既往多個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)鈉排泄分?jǐn)?shù)試驗(yàn)僅適用于鑒別少尿型腎前性AKI和ATN，而對非少尿患者并不適用，因此其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值十分有限。

尿沉渣分析是目前臨床應(yīng)用最廣泛的常規(guī)項(xiàng)目之一，具有成本低廉，方法簡便快捷，技術(shù)成熟等優(yōu)勢，用來鑒別ATN及腎前性AKI還具有無創(chuàng)與準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，因此值得在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證使用。但本研究結(jié)果僅為單中心小樣本的研究，結(jié)果尚需今后在大樣本的臨床研究加以證實(shí)。

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