摘要：中藥注射劑是中國特有的經(jīng)靜脈給藥的一類藥物，是一種或多種中藥中提取的多種組分物質(zhì)。在臨床發(fā)揮療效的同時，也出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，心律失常是其危及到生命的主要不良反應(yīng)。本文就中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)的心律失常機(jī)理及護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：中藥注射劑；心律失常；護(hù)理

目前中藥注射劑有109種，每年有4億人次使用[1]。臨床上應(yīng)用廣泛，主要用于抗菌、抗病毒、治療心血管疾病、抗腫瘤、提高機(jī)體免疫力等方面發(fā)揮重要作用。然而，隨著中藥注射劑的廣泛使用，其不良反應(yīng)日趨突出，嚴(yán)重影響其臨床應(yīng)用。僅2012年，全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)共收到中藥注射劑不良反應(yīng)報告10.3萬例次，其中發(fā)生嚴(yán)重事件報告5500余例次[2]。其不良反應(yīng)涉及到皮膚粘膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等[3]，且易出現(xiàn)致命性嚴(yán)重不良事件[4]。護(hù)士是與患者接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，了解中藥注射劑不良反應(yīng)的機(jī)理及護(hù)理特點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的事件，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

1中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)的機(jī)理

中藥注射劑不良反應(yīng)涉及到多個組織器官，由于成分復(fù)雜，其產(chǎn)生的原因不清。過敏反應(yīng)是中藥注射劑導(dǎo)致不良反應(yīng)機(jī)理的流行理論，然而，至今為止無法在患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)過敏原。此外，心血管系統(tǒng)損害顯著早于皮膚及其附件損害。過敏反應(yīng)只是病理過程，未能在器官水平解釋中藥注射劑導(dǎo)致死亡的病因。目前關(guān)于中藥注射劑導(dǎo)致心律失常的研究最為深入，臨床前動物及離子通道實(shí)驗(yàn)表明，雙黃連、清開靈和茵梔黃分別通過抑制L型鈣、鈉和鉀通道導(dǎo)致緩慢性心律失常，心電圖的特征表現(xiàn)為P-R及QTc間期延長。中藥注射劑是由多種中藥中提取，存在于雙黃連、清開靈和茵梔黃的中藥也出現(xiàn)在其他中藥注射劑中。正常人群使用中藥注射劑并不能導(dǎo)致心律失常，但輸液速度過快或患者患有潛在性的心律失常將可能出現(xiàn)致命性心律失常[5]。心臟、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害是藥物導(dǎo)致人體急性死亡的三大器官系統(tǒng)，而心律失常是藥物導(dǎo)致急性死亡的主要原因。2005年起，人用藥品注冊技術(shù)國際協(xié)調(diào)會（ICH）要求所進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物必須進(jìn)行嚴(yán)格的心臟安全性評價，由于歷史的原因，中藥注射劑進(jìn)入臨床并沒有進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)的心臟安全性，造成中藥注射劑存在嚴(yán)重的心臟安全性隱患。

2臨床關(guān)于中藥注射劑心律失常的報道

于大海等[6]報道，34例清開靈注射液不良反應(yīng)分析，出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)有11例，占不良反應(yīng)總數(shù)的19.3%。程素華[7]報道，48例中藥注射劑不良反應(yīng)中，出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)有8例，占不良反應(yīng)總數(shù)的16.67%。丁秀[8]報道，247例中藥注射劑不良反應(yīng)中，出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)有35例，占不良反應(yīng)總數(shù)的11.51%。唐春燕等[9]報道，818例雙黃連注射劑不良反應(yīng)中，出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)有73例，占不良反應(yīng)總數(shù)的6.85%。方勇等[10]報道，270例中藥注射劑不良反應(yīng)中，出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)有17例，占不良反應(yīng)總數(shù)的6.3%。元英紅[11]報道，62例中藥注射劑不良反應(yīng)中，出現(xiàn)胸悶及心悸有8例，占不良反應(yīng)總數(shù)的12.9%。梁進(jìn)權(quán)等[12]分析32篇文獻(xiàn)，分析了不良反應(yīng)累及器官或系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)。6872病例中，心血管系統(tǒng)損害有556例，占6.82%。主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降或升高、類心絞痛反應(yīng)、心率加快或減慢、房性或室性早搏、房顫。施錚等[13]報道，雙黃連粉針劑能延長豚鼠在體和離體心臟P-R間期，高濃度導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3中藥注射劑使用前的護(hù)理

護(hù)士雖然不是處方主導(dǎo)者，卻是處方的執(zhí)行者。無論在住院部還是門診部，在使用中藥注射劑進(jìn)行靜脈滴注時，護(hù)士要詢問兩個關(guān)鍵問題：①要詢問患者是否有心律失常病史和冠心病史等；②要詢問是否有合并用藥?；加行穆墒С５幕颊?，尤其是緩慢性心律失常的患者，使用中藥注射劑將進(jìn)一步加重原有的緩慢性心律失常。對于這類患者在使用中藥注射劑時一定檢測心電圖，患有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)嚴(yán)禁使用中藥注射劑。臨床使用中藥注射劑時通常存在合并用藥，合并使用的藥物包括抗生素、治療心腦血管藥物、抗腫瘤藥物、抗過敏藥物等。一些抗生素如頭孢類藥物能導(dǎo)致QT間期延長；抗心律失常和抗過敏的藥物本身是鈉、鈣或鉀通道阻滯劑，與中藥注射劑合用將大大提高緩慢性心律失常的發(fā)生率。因此，在使用中藥注射劑之前，詢問病史，盡量減少合并用藥。

4中藥注射劑使用過程中的護(hù)理

中藥注射劑在使用過程中，患者體內(nèi)的濃度隨著時間的推移而增加，控制輸液速度并密切觀察患者的病情至關(guān)重要。中藥注射劑導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)機(jī)理的判斷是臨床進(jìn)行搶救的基石，目前流行的理論認(rèn)為是由于過敏反應(yīng)造成的，但事實(shí)上中藥注射劑阻滯心肌細(xì)胞離子通道導(dǎo)致心律失常是主要原因。中藥注射劑導(dǎo)致心律失常是引起房室傳導(dǎo)阻滯及動作到位時程延長，進(jìn)而出現(xiàn)P-R及QT間期延長。對離子通道的抑制是呈現(xiàn)濃度依賴性，靜脈點(diǎn)滴的速度直接影響中藥注射劑在體內(nèi)的濃度，常有中藥注射劑輸液速度過快（有些是患者自行調(diào)整速度）而導(dǎo)致嚴(yán)重的休克事件發(fā)生。心律失常的臨床癥狀可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥甚至猝死，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位供血不足和心功能不全的癥狀。而過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為：皮膚麻木、瘙癢性的蕁麻疹和血管性水腫；上呼吸道可能出現(xiàn)流涕、鼻堵、噴嚏及鼻癢等急性癥狀，累及懸雍垂、舌、喉或咽部的血管性水腫也可能發(fā)生；下呼吸道肺部常會出現(xiàn)支氣管痙攣和氣道粘膜水腫，從而引起呼吸困難、喘息或胸悶等癥狀；腹部癥狀通常由于腸粘膜水腫和平滑肌痙攣而引起腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉等；心血管系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)出心律失常、心悸、胸痛、低血壓等癥狀。從臨床癥狀上看，心律失常與過敏反應(yīng)很相似。在無法立刻判斷發(fā)生的原因時，應(yīng)該立刻停止輸液，檢查脈搏，并盡快檢查體表心電圖。無論是過敏反應(yīng)還是心律失常，應(yīng)采用腎上腺素肌肉注 射[14]。不能使用抗過敏劑異丙嗪，因異丙嗪會進(jìn)一步加重中藥注射劑引起的緩慢性心律失常[15]。

在中藥注射劑使用的全過程中，護(hù)理人員要密切觀察患者的病情，一旦發(fā)現(xiàn)患者有不適癥狀立即停止輸液，并準(zhǔn)備腎上腺素進(jìn)行搶救。

5中藥注射劑使用結(jié)束后的護(hù)理

中藥注射劑輸液結(jié)束后，應(yīng)留院觀察30 min以上，根據(jù)中藥注射劑不良反應(yīng)報道，嚴(yán)重不良反應(yīng)可發(fā)生用藥后數(shù)小時之內(nèi)。這些病例無法用過敏反應(yīng)解釋，過敏反應(yīng)發(fā)生快且與中藥注射劑的濃度無關(guān)。可能的解釋是輸液時患者是坐位或仰臥位，當(dāng)患者處于站立位時，靜脈回流加快而導(dǎo)致中藥注射劑在心肌組織中濃度增加，尤其對有心血管疾病的患者更為明顯。

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