摘要：目的 探究ICU患者早期機(jī)械通氣患者的初期采用右美托咪進(jìn)行鎮(zhèn)靜與陣痛的對(duì)比效果，與該種鎮(zhèn)靜陣痛方法的效果。方法 通過入院的ICU患者100例的早期治療效果分析對(duì)比得到實(shí)際處理的效果用以討論。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)在ICU患者的早期機(jī)械通氣中運(yùn)用右美托咪進(jìn)行處理確實(shí)能夠達(dá)到比較好的處理效果，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果的良好控制。結(jié)論 對(duì)于以后的ICU早期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與陣痛確實(shí)能夠采用右美托咪來進(jìn)行注射，作用效果良好，對(duì)于患者幫助效果較優(yōu)。

關(guān)鍵詞：右美托咪；機(jī)械通氣；ICU；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU早期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛主要是利用一些藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，以消除患者的疼痛，一般來說鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛還需要能夠達(dá)到一個(gè)使患者得到催眠的作用甚至誘導(dǎo)患者出現(xiàn)一定的遺忘以更好地減輕患者的痛楚。ICU中都是一些病癥較為嚴(yán)重的患者，主要都是需要更多的把治療中心放到器官的功能支持與恢復(fù)，維護(hù)患者生命體征的平穩(wěn)，所以治療過程中有依賴于機(jī)械通氣設(shè)備，但是這樣對(duì)患者的器官機(jī)能進(jìn)行強(qiáng)行的代償性補(bǔ)氧也有可能對(duì)患者造成新的傷害，所以就要盡可能的讓患者鎮(zhèn)靜從而到到陣痛休眠的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012～2013年底在我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的18～65歲，確實(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣需要輕度至中度的患者。選取患者的過程中主要排除指標(biāo)包括：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：平均動(dòng)脈壓（MAP）<55 mmHg或心率（HR）<50次/min或血壓需要大劑量血管活性藥物維持；未行機(jī)械通氣患者，需鎮(zhèn)靜時(shí)間不足24 h；之前短期內(nèi)使用過其他α2受體激動(dòng)劑；有二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；重度項(xiàng)腦損失無法準(zhǔn)確評(píng)判其意識(shí)狀態(tài)。

收集所有患者記錄其病例特征，包括年齡、性別、主要收治ICU的原因（內(nèi)科疾病、手術(shù)、外傷），以及記錄序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分。將滿足條件的患者隨機(jī)分成右美托咪定組（A組），咪達(dá)啤合組（B組），丙泊盼組（C組）。整個(gè)研究分析記錄調(diào)查，都嚴(yán)格的按照醫(yī)院的各項(xiàng)章程來進(jìn)行，所有的計(jì)劃征得上級(jí)部門的同意，也在使用患者醫(yī)療資料時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行了充分的告知，選取資料的患者都已征得患者家屬的認(rèn)可。

整個(gè)研究總過選用了100例患者的進(jìn)行了分組對(duì)照的試驗(yàn)：A組34例患者，男性20例，女性14例，平均年齡44.3歲，平均SOFA評(píng)分6.5；B組33例患者，男性18例，女性15例，年齡46.2歲，SOFA評(píng)分6.3；C組患者33例，男性19例，女性14例，年齡43.5歲，SOFA評(píng)分6.7，上述指標(biāo)比較，A、B、C組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者均在入院進(jìn)入ICU開始就盡早的開始了鎮(zhèn)靜注射，所有患者都在入院24 h內(nèi)開始鎮(zhèn)靜，采用靜脈注入方法給藥，給藥劑量：A組患者右美托咪定0.2～1.4 U g/kg/h；B組咪達(dá)銼倉0.03～0.2 mg/kg/h；C組丙泊酚0.3～4.0 mg/kg/h。

本研究釆用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。維持理想的鎮(zhèn)靜深度約3、4級(jí)。Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法：1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級(jí)清醒：僅對(duì)大聲指令有反應(yīng)；4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)靈敏；5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無反應(yīng)。

在進(jìn)行鎮(zhèn)靜前記錄患者序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分，Ramsay評(píng)分，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。鎮(zhèn)靜中4h、8h和12h各監(jiān)測患者的心率、血壓和呼吸。鎮(zhèn)靜達(dá)12 h時(shí)停止藥物輸注，每60 min評(píng)估1次鎮(zhèn)靜深度，記錄恢復(fù)時(shí)間（停藥至Ramsay評(píng)分1分的時(shí)間）。計(jì)算達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間（從調(diào)整藥物粟速開始計(jì)時(shí)），鎮(zhèn)靜滿意程度。鎮(zhèn)靜滿意程度為：MAAS在目標(biāo)范圍的次數(shù)/總的評(píng)估次數(shù)×100%。

2結(jié)果

本研究結(jié)果顯示：右美托咪定在達(dá)到與咪達(dá)銼倉及丙泊酚鎮(zhèn)靜評(píng)分相當(dāng)?shù)那闆r下（P>0.05），鎮(zhèn)靜滿意度無顯著性差異（P>0.05）。但是在恢復(fù)時(shí)間上，較之咪達(dá)銼倉短（P<0.05），而與丙泊酚相當(dāng)（P>0.05）。說明右美托咪定在達(dá)到同樣鎮(zhèn)靜效果情況下停藥較之咪達(dá)挫倉有較好的患者清醒時(shí)間。

本研究顯示：右美托咪定用藥后4 h、8 h及12 h與用藥始相比較，出現(xiàn)心率變慢、血壓下降變化（P<0.05）。而相對(duì)于咪達(dá)銼倉組及丙泊酚組，心率及血壓變化不大，僅丙泊酌組在用藥12 h較之用藥開始血壓有輕度下降（P<0.05）。而對(duì)于呼吸的影響，結(jié)果顯示右美托咪定對(duì)于呼吸未發(fā)現(xiàn)有呼吸抑制現(xiàn)象（P>0.05），而咪達(dá)銼倉組及丙泊酸組均顯示對(duì)呼吸有輕度的抑制，而其中咪達(dá)銼倉相比丙泊酚更為明顯，在用藥4 h及12 h相比用藥開始呼吸頻率均有輕度下降（P<0.05）。

3討論

機(jī)械通氣在ICU危重患者的救治中運(yùn)用越來越廣泛，患者因原發(fā)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、人工氣道、通氣模式等帶來的緊張、煩躁、不能耐受而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，妨礙了醫(yī)療護(hù)理工作的及時(shí)有效進(jìn)行，增加了患者的代謝和氧耗，加重了組織器官的缺氧，影響原發(fā)病的及時(shí)處理。機(jī)械通氣患者的理想鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)具有起效快，作用時(shí)間短，代謝和消除迅速，無明顯的呼吸循環(huán)影響，咪唑安定是苯二氮類受體特異性激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用，同時(shí)還具有刺激性小，作用時(shí)間短，療效強(qiáng)，對(duì)循環(huán)和呼吸抑制輕微等獨(dú)特的特點(diǎn)。

ICU患者中，存在著各種傷害和刺激，其中氣管導(dǎo)管的刺激對(duì)于機(jī)械通氣患者往往是最強(qiáng)烈的傷害性刺激，所以機(jī)械通氣的患者即使沒有其他原因引起的疼痛比如手術(shù)或外傷，僅僅就是氣管插管的存在，可能會(huì)出現(xiàn)患者的煩躁、人和呼吸機(jī)的不協(xié)調(diào)甚至對(duì)抗，導(dǎo)致患者的代謝及能量消耗不必要的增加。而對(duì)于醫(yī)生來說，由于這種現(xiàn)象使得治療過程中通過呼吸機(jī)改善通氣的難度增高，發(fā)生呼吸機(jī)并發(fā)癥比如氣壓傷的幾率增高。甚至發(fā)生患者自己因不能耐受直接拔出氣管插管的現(xiàn)象，直接危及到患者生命。所以就必須要選找到一種最為合理有效的陣痛藥物進(jìn)行患者的鎮(zhèn)靜陣痛，所以只能夠選擇更為合理有效的藥物進(jìn)行注射治療。

而右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，其藥理作用是作為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可通過激動(dòng)人的腦干藍(lán)斑區(qū)域（負(fù)責(zé)調(diào)解人覺醒與睡眠狀態(tài)），導(dǎo)致并維持非快動(dòng)眼睡眠期（NREM）狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜用。因?yàn)槿说倪@個(gè)區(qū)域是α2受體最為密集的區(qū)域，右美托咪定的機(jī)理恰恰是作用于α2受體。由于這種特殊的鎮(zhèn)靜機(jī)制，右美托咪定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是可以被言語或刺激所喚醒的，且在右美托咪定鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對(duì)呼吸無抑制。除了鎮(zhèn)靜作用外，右美托咪定可通過作用于脊髓后角α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。維持機(jī)械通氣患者需要的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并且能夠從鎮(zhèn)靜狀態(tài)迅速恢復(fù)對(duì)于盡快脫離呼吸機(jī)非常重要，有助于減少帶機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間。此外鎮(zhèn)靜藥物尤其是苯二氮類藥物在鎮(zhèn)靜的同時(shí)，劑量過大或鎮(zhèn)靜時(shí)間過長，可以促進(jìn)譫妄的形成。而這可能是右美托咪定的一個(gè)優(yōu)勢，由于與苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜的機(jī)制不同，它不與GABA受體結(jié)合，因此右美托咪定有可能減少譫妄的發(fā)生率。此外右美托咪淀還可能具有神經(jīng)保護(hù)的功能，這對(duì)于顏腦損傷患者可能存在潛在的益處。右美托咪定的心血管效應(yīng)，是右美托咪定在臨床上使用最常見也是最重要的副作用，最為常見的是心動(dòng)過緩乃至心跳驟停和低血壓現(xiàn)象，其他少見的有心動(dòng)過速、高血壓的發(fā)生等，除心血管外，其它系統(tǒng)方面尚可能出現(xiàn)口干、惡心、發(fā)熱等。目前認(rèn)為，右美托咪定對(duì)心血管系統(tǒng)的影響機(jī)理是：注射藥物的初始階段是右美托咪定引起血管收縮，從而導(dǎo)致短暫的血壓升高，進(jìn)一步觸發(fā)人的自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)從而反射性引起心動(dòng)過速，而導(dǎo)致心動(dòng)過緩的主要原因是右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑直接激動(dòng)血管平滑肌突觸后α2受體引起的。右美托咪定持續(xù)輸注引起的低血壓是因?yàn)樗梢宰饔糜谌梭w心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)的沖動(dòng)釋放而同時(shí)卻可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)釋放進(jìn)一步導(dǎo)致的血管舒張。應(yīng)該說明的是，在引起心率減慢的機(jī)制中，并不是右美托咪定直接抑制心肌而產(chǎn)生的，但確實(shí)右美托咪定可以減少患者的心輸出量，而這主要與使用右美托咪定后引起心率減慢而后負(fù)荷增加相關(guān)。

其實(shí)際上，右美托咪定（Dexmedetomidine）就是是一種新型的高選擇性的α2受體激動(dòng)劑。右美托咪定的鎮(zhèn)靜機(jī)理是通過與藍(lán)斑和脊髓的α2腎上腺素受體作用，抑制去甲腎上腺素的分泌，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。除此之外，右美托咪定還具有抗焦慮的作用，另外據(jù)研究其在麻醉過程中還具有減少麻醉藥的用量、穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，而其對(duì)呼吸的輕微的抑制作用則是它比較顯著的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于未來的ICU機(jī)械通氣患者的早期鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛確實(shí)能夠更好地利用右美托咪。

在醫(yī)療過程中，尤其是ICU這樣的重要科室中，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療室保護(hù)危重患者安全的重要手段。由于醫(yī)療知識(shí)的局限性和諸如呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備的落后，在危重患者進(jìn)入ICU后常規(guī)給予鎮(zhèn)靜乃至肌松，以增加患者對(duì)各種治療的耐受。但是隨著時(shí)間的推移、科學(xué)的進(jìn)步和重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，大家逐步認(rèn)識(shí)到過度鎮(zhèn)靜的各種弊端：自我保護(hù)反射削弱、機(jī)械通氣時(shí)間延長、肺部感染增加、深靜脈血栓形成、皮膚壓疫形成等。于是加強(qiáng)了對(duì)鎮(zhèn)靜的研究，更加講究適度及平衡，從而使過度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象得到糾正。

ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該有以下特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜效果開始速度快、劑量與鎮(zhèn)靜效果之間有依賴性，從而使臨床上可以通過調(diào)整劑量進(jìn)而對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行調(diào)控；半衰期不能太長，無明顯的蓄積作用；對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響；肝腎功能不全患者不存在代謝障礙；在鎮(zhèn)靜的同時(shí)具有抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用；價(jià)格適中方便臨床使用等。

4結(jié)論

ICU是醫(yī)院重癥醫(yī)療最為重要的部分，其實(shí)這樣一些現(xiàn)代化的醫(yī)療手段，比如機(jī)械通氣和一些藥物注射更是一種附加的醫(yī)療痛苦；所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅僅是需要為患者減輕其本身病痛，所以說我們必須要利用一些有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛手段來保證治療效果；如今的右美托咪也只是效果較好的一種藥物之一，但是也還不能完全滿足ICU機(jī)械通氣患者早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的理想要求，所以相關(guān)研究的空間也還巨大[1-4]。

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