摘要：前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而于圍產(chǎn)期產(chǎn)生多種合并癥，常影響妊娠結(jié)局，甚至危及母兒生命安全。為此本文將對前置胎盤病因、風(fēng)險因素及分類進(jìn)行闡述，并分析該并發(fā)癥對妊娠結(jié)局的影響及臨床治療作一綜述，旨在為改善臨床預(yù)后，提高圍生期保健質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；妊娠結(jié)局；風(fēng)險因素；治療方法

前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)前最常見的出血疾病。正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁和側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤于圍產(chǎn)期產(chǎn)生多種合并癥，常影響妊娠結(jié)局，甚至危及母兒生命安全[1]。為進(jìn)一步探究前置胎盤與妊娠結(jié)局的關(guān)系，本文將闡述前置胎盤病因、風(fēng)險因素及分類，并分析該并發(fā)癥對妊娠結(jié)局的影響及臨床治療進(jìn)行綜述性分析。

1 前置胎盤病因、風(fēng)險因素及分類

1.1前置胎盤的病因 目前尚未明確前置胎盤的病因，分析與以下因素有關(guān)：①宮體部內(nèi)膜病變，合并子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，可影響子宮蛻膜血管生長，影響血供，若受精卵植入時為攝取足夠營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積至子宮下段；②胎盤面積過大，雙胎的胎盤面積相對較大，可延伸至子宮下段；③胎盤形態(tài)異常，在子宮體下段近宮頸內(nèi)口處存在副胎盤；④受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，易繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤[2]。

1.2前置胎盤的風(fēng)險因素 據(jù)相關(guān)研究表明，孕產(chǎn)婦有早產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)妊娠、剖宮產(chǎn)史、吸煙史、高齡產(chǎn)婦、妊娠期勞累等均是前置胎盤的風(fēng)險因素。早產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等產(chǎn)科手術(shù)，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，從而會引起產(chǎn)褥感染，誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎；香煙中主要含有一氧化碳、尼古丁和焦油，其中一氧化碳可誘發(fā)低氧血癥，易引起胎盤代償性增生；隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，人工體外受孕比自然受孕時的前置胎盤的發(fā)生率高，雙胎發(fā)生率也較高[3]。

1.3前置胎盤分類 前置胎盤典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后，在無誘因條件下，反復(fù)陰道流血，且陰道流血早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量等均與前置胎盤類型相關(guān)，根據(jù)胎盤與子宮頸口之間的位置，可評估前置胎盤分類，其中完全性前置胎盤為胎盤完全遮蓋住子宮頸口；部分性前置胎盤為胎盤覆蓋部分子宮頸口；邊緣性前置胎盤為胎盤的邊緣剛好到達(dá)子宮頸內(nèi)口；低位胎盤為胎盤位于子宮下段[4]。

2 前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響

2.1早產(chǎn) 前置胎盤是誘發(fā)早產(chǎn)的主要因素，由于前置胎盤可引起反復(fù)出血，所以缺血會使輸往子宮血液減少，血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩、紅細(xì)胞增多癥、胎動減少，甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，進(jìn)而易引起早產(chǎn)。據(jù)研究表明[5]，前置胎盤分別在妊娠<28w、28～32w、32～36w時早產(chǎn)發(fā)生率較非前置胎盤孕產(chǎn)婦的發(fā)生率明顯增高。同時，不同類型前置胎盤亦影響早產(chǎn)發(fā)生率，據(jù)研究表明[6]，完全性前置胎盤引起早產(chǎn)發(fā)生率為23.3%，部分性為15%，邊緣性為7.6%。

2.2前置胎盤粘連 合并剖宮史產(chǎn)婦，子宮下段切口瘢痕常影響胎盤隨子宮體及子宮峽部的增長伸展而向上遷移，若前置胎盤處于子宮前壁，往往會增加胎盤粘連的風(fēng)險，且只有在孕產(chǎn)婦分娩期間，才能發(fā)現(xiàn)前置胎盤粘連，同時需術(shù)后病理確診[7]。目前，隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)的發(fā)展及對前置胎盤粘連病理的認(rèn)識，臨床發(fā)現(xiàn)合并前置胎盤粘連患者的血清游離細(xì)胞胎盤生乳素（hPE）mRNA水平較高，為此臨床可于妊娠29～32孕周時行hPE mRNA水平檢測。臨床研究結(jié)果顯示[8]，前置胎盤粘連孕產(chǎn)婦的血清hPE mRNA水平較非前置胎盤粘連孕產(chǎn)婦明顯升高。

2.3胎盤植入 前置胎盤被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素之一，胎兒娩出后，胎盤不能自行剝離，當(dāng)徒手剝離時可見胎盤與子宮壁相連，剝離后發(fā)現(xiàn)胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)，病理學(xué)檢查可見絨毛與肌層間蛻膜發(fā)育不良或無無蛻膜，絨毛與肌層直接接觸，或深入肌層，或穿透漿膜[9]。分析原因是：①前置胎盤與胎盤植入存在大致相同的病因及風(fēng)險因素，如宮腔手術(shù)室或產(chǎn)褥感染等引起的宮體部內(nèi)膜病變、高齡產(chǎn)婦等；②胎盤面積過大，擴(kuò)張至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，內(nèi)膜相對薄弱，絨毛隨之侵入部分子宮肌層，甚至穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，形成胎盤植入[10]。

2.4產(chǎn)后出血 前置胎盤是產(chǎn)后致命性出血的風(fēng)險因素之一，分析是由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，致使蛻膜形成缺乏，易發(fā)生侵入性胎盤，而前置胎盤主要附著于子宮下段，胎盤下緣遮蓋住子宮頸口，破壞子宮前壁肌層的連續(xù)性，與此同時，子宮下段肌層相對薄弱，子宮收縮力較弱，待胎盤剝離后常引起血竇緊縮關(guān)閉不佳而導(dǎo)致出血[11]。

3 前置胎盤的治療

3.1期待治療 期待治療需強(qiáng)調(diào)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血，酌情給予抗生素預(yù)防感染，促胎肺成熟，并抑制宮縮延長，以此達(dá)到最佳的治療效果，并提高患者對急性出血的耐受程度。在期待治療過程中，于妊娠24w后，行子宮頸環(huán)扎術(shù)可有效阻止子宮下段延伸，降低子宮下段負(fù)荷，保持胎盤與宮壁間生理位置，進(jìn)而可有效延長孕周、增加新生兒體重，并減少胎盤剝離后出血的發(fā)生[12]。同時，因前置胎盤誘發(fā)大出血發(fā)生率較高，常需大量血制品，然而異體輸血可引起母胎輸血不良反應(yīng)，因而建議給予預(yù)存式自體備血及輸血治療，可避免異體輸血對患者紅細(xì)胞、血紅蛋白、細(xì)胞比容、血小板數(shù)量產(chǎn)生影響，且不影響母胎安全[13]。

3.2終止妊娠 對前置胎盤孕產(chǎn)婦終止妊娠時，需嚴(yán)格把握終止妊娠指征、時機(jī)及分娩方式。對完全性前置胎盤患者必須行剖宮產(chǎn)終止妊娠，對部分性、邊緣性及低位前置胎盤患者，因出血量少、宮頸口已擴(kuò)張，評估患者全身情況后，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩，血源充足，且在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在嚴(yán)密監(jiān)測下行引導(dǎo)試產(chǎn)，但對出血量較多，估計短時間內(nèi)不能分娩者，建議行剖宮產(chǎn)[14]。

在時機(jī)選擇上，對于出現(xiàn)大出血、休克的患者，或在期待治療中，出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時，應(yīng)以挽救患者及胎兒生命為宗旨，立即行急診剖宮產(chǎn)；對無癥狀前置胎盤患者，需根據(jù)前置胎盤類型適時終止妊娠。對部分胎盤植入伴有出血較多者，需給予局部縫扎、局部切除、宮腔填塞、B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎，必要時給予子宮切除治療[15]。

4 結(jié)語

綜上所述，前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病因及風(fēng)險因素較復(fù)雜，而且前置胎盤的不同類型常影響妊娠結(jié)局，完全前置胎盤臨床癥狀相對較重，妊娠結(jié)局存在高風(fēng)險，危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，為此，臨床需加強(qiáng)產(chǎn)前保健及監(jiān)護(hù)，提高期待治療療效，達(dá)到有效延長孕周，增加新生兒體重，及時終止妊娠，以改善預(yù)后，減少產(chǎn)后出血和子宮切除率，保障母胎平安。

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編輯/哈濤