摘要：目的 探討經(jīng)皮多極射頻消融治療老年肝臟惡性腫瘤的臨床價(jià)值。方法 42例老年MHC患者行PRFA治療，觀察近期有效率，并發(fā)癥和1、2、3年生存率。結(jié)果 近期有效率為90.48%，消融術(shù)后1、2、3年生存率分別為92.85%、78.57%、45.23%，所有患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 PRFA治療老年MHC安全、高效、微創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，值得進(jìn)一步研究和推廣。

關(guān)鍵詞：肝臟惡性腫瘤； 老年患者；射頻消融

肝臟惡性腫瘤（malignant hepatic carcinoma， MHC）包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，在我國(guó)發(fā)病率和死亡率均較高。消化道腫瘤隨病情進(jìn)展而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移癌者亦漸增多。MHC以其度高惡性、迅速進(jìn)展、病灶多發(fā)且常浸潤(rùn)大血管、膽管等特點(diǎn)， 僅一部分患者可行手術(shù)治療，病死率高。而老年MHC患者因年齡較大，常合并其他臟器的基礎(chǔ)疾病，更加影響手術(shù)的進(jìn)行。針對(duì)無(wú)法手術(shù)的老年MHC，應(yīng)用射頻消融治療是目前比較理想的一種微創(chuàng)治療措施。經(jīng)皮多極射頻消融（percutaneous multipolar radiofrequency ablation， PRFA）是指在各種影像設(shè)備導(dǎo)航下，局部熱消融腫瘤病變，直接原位滅活腫瘤灶， 具有簡(jiǎn)便、高效、微創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)， 尤其對(duì)高齡、肝硬化背景和多次復(fù)發(fā)的老年MHC患者而言，更為合適[1]。本項(xiàng)目通過(guò)觀察PRFA治療老年MHC患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、生存情況等， 探討PRFA的優(yōu)勢(shì)及缺陷， 為合理應(yīng)用PRFA治療老年MHC提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年8月～2012年12月42例MHC患者共68個(gè)病灶施行經(jīng)皮多極射頻消融治療， 男25例，女17例，年齡60～87歲，平均70歲；原發(fā)性肝癌28例， 轉(zhuǎn)移性肝癌14例（腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，胃癌肝轉(zhuǎn)移5例）。直徑<3cm腫瘤26個(gè)，直徑3～5cm腫瘤30個(gè)，直徑5～8cm腫瘤10個(gè)，直徑>8cm腫瘤2個(gè)。所有入選患者不同意手術(shù)或不適合手術(shù)治療。觀察治療前及治療后1～2月患者增強(qiáng)CT/MR/超聲造影變化，評(píng)估腫瘤消融情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥及1、2 、3年生存率。病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)： 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和（或）病理證實(shí)，確診為肝臟惡性腫瘤；②肝功能Child-PaughA或B級(jí)， 凝血功能正?；蚪咏＃虎蹮o(wú)嚴(yán)重肺心腦胰腺等器官功能障礙；④術(shù)后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的MHC；⑤不愿接受手術(shù)的MHC。排除標(biāo)準(zhǔn)： 肝功能Child-Paugh C級(jí)。頑固性腹水。近期有食管（胃底） 靜脈曲張破裂出血。不可糾正的凝血功能障礙。主要臟器肺心腦胰腺的嚴(yán)重功能衰竭。

1.2方法 治療設(shè)備：本項(xiàng)目采用北京博萊德RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)，射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極（13支子電極），影像引導(dǎo)設(shè)備采用GE Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治療過(guò)程：PRFA治療時(shí)， 根據(jù)病灶大小及位置，設(shè)計(jì)消融范圍，CT導(dǎo)航下把多極射頻電極穿入肝臟腫瘤內(nèi)， 位置適合后打開(kāi)電極至合適直徑，錨定腫瘤，采用電腦自動(dòng)模式消融， 評(píng)價(jià)每個(gè)位點(diǎn)消融15～20min，消融結(jié)束退針時(shí)采用手動(dòng)電凝模式消融針道。腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，可先行超聲引導(dǎo)下穿刺，再CT掃描確認(rèn)位置。腫瘤較大，消融范圍不足時(shí)采用多位點(diǎn)重疊消融或分次消融。消融范圍力求達(dá)到安全邊界，即包括0.5～1.0cm的癌旁正常肝組織。

1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1～2個(gè)月行增強(qiáng)CT/MR/超聲造影評(píng)估腫瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/緩解（CR）：腫瘤完全滅活，影像學(xué)增強(qiáng)CT/MR/超聲造影檢查示治療病灶各期相未見(jiàn)強(qiáng)化，無(wú)血供。部分消融/緩解（PR）：腫瘤縮小，病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少≥50%。穩(wěn)定（SD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少<50%或增大<25%。進(jìn)展（PD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前增大≥25%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。觀察術(shù)后1、2、3年生存率。

2 結(jié)果

2.1近期療效 消融術(shù)后1～2個(gè)月行增強(qiáng)CT/MR/超聲造影評(píng)估腫瘤消融情況。病灶完全消融32例（76.19%），部分消融6例（14.29%），穩(wěn)定4例（9.52%）。

2.2生存率 術(shù)后隨訪6～46個(gè)月，共23例死亡。死亡原因包括肝功能衰竭（9例），上消化道出血（2例），肝破裂（1例），呼吸衰竭（3例），多器官功能衰竭（8例）。射頻消融治療后，1年生存率39（92.85%），2年生存率33（78.57%），3年生存率19（45.23%）。

2.3治療安全性 所有患者均無(wú)明確死于消融術(shù)后并發(fā)癥者。8例出現(xiàn)疼痛，11例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，30例轉(zhuǎn)氨酶升高， 6例出現(xiàn)程度不同的肝被膜下出血，3例出現(xiàn)腹腔積液， 3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，2例胃壁損傷，7例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例動(dòng)靜脈瘺形成，1例膽汁瘤形成等，經(jīng)休息及對(duì)癥處理、支持治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

近年來(lái)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），經(jīng)皮瘤體內(nèi)無(wú)水乙醇注射（PEI）和經(jīng)皮射頻消融（PRFA）等微創(chuàng)手段的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，以其高效、安全、微創(chuàng)為特點(diǎn)，且顯著提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等[2]，后者近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。PRFA原理是射頻電磁波通過(guò)射頻電極針釋放，使得腫瘤及周?chē)M織細(xì)胞的極性分子和離子高速振動(dòng)、相互摩擦，動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能，熱能隨時(shí)間逐漸向外傳導(dǎo)，使腫瘤組織及周?chē)膶?shí)質(zhì)組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的蛋白質(zhì)熱凝固變性、壞死，同時(shí)腫瘤周?chē)芙M織凝固形成一個(gè)環(huán)形反應(yīng)帶，切斷腫瘤供血并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。腫瘤的局部消融治療其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面。腫瘤直徑小于5cm，射頻消融的療效與手術(shù)切除相近，被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一[3]。老年患者隨年齡增長(zhǎng)各臟器功能出現(xiàn)明顯退變，代償能力顯著下降，常合并心肺腦等臟器基礎(chǔ)疾病，從而使老年MHC患者的能手術(shù)者更少，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大及術(shù)后并發(fā)癥增多。而PRFA具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺治療可以在局部麻醉下完成。患者反應(yīng)輕微，大多在治療當(dāng)天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，3～5d即可出院。

療效分析射頻消融中，當(dāng)消融范圍完全覆蓋腫瘤，并超出腫瘤邊界1～2cm可以完全滅活肉眼可見(jiàn)的病灶，達(dá)到類(lèi)似手術(shù)切除的根治效果。研究顯示<5cm的肝癌行根治性PRFA治療，與手術(shù)切除有相近的療效。尤其對(duì)合并嚴(yán)重肝硬化的患者，PRFA對(duì)肝功能影響小，療效確切，可以作為小肝癌的一線治療手段[4]。而當(dāng)腫瘤貼近大血管、膽管旁時(shí)，血流循環(huán)和膽汁會(huì)帶走熱量，常導(dǎo)致消融不全。或肝被膜區(qū)腫瘤灶、腫瘤臨近膽囊、大膽管、膈頂、心臟、胃腸道等臟器結(jié)構(gòu)時(shí)，為避免損傷這些結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致消融不全。本研究的近期消融率，說(shuō)明射頻消融的可重復(fù)性較強(qiáng)，效果穩(wěn)定。腫瘤消融率的高低與入選病例病灶大小、多寡，腫瘤是否侵犯或臨近周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，患者是否合并其他較重基礎(chǔ)病無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間消融，以及操作者的技術(shù)水平、消融設(shè)備條件等影響有關(guān)?？赏ㄟ^(guò)提高操作者技術(shù)水平，改進(jìn)設(shè)備先進(jìn)性、控制基礎(chǔ)疾病、綜合應(yīng)用化學(xué)消融或粒子消融等其他消融手段來(lái)提高腫瘤局部消融率。我們?cè)谥委熤?，針?duì)腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，先行超聲引導(dǎo)下穿刺，再CT掃描確認(rèn)位置，避免多次穿刺導(dǎo)致?lián)p傷增加。而腫瘤較大，一次消融范圍過(guò)大，腫瘤壞死重，操作時(shí)間較長(zhǎng)，易于導(dǎo)致壞死后感染，肝膿腫形成等，我們采用分次消融的辦法，分2～3次消融病灶，效果理想。

安全性分析本研究顯示RFA治療后均未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療肝癌并發(fā)癥的發(fā)生率為12.7%。有報(bào)道顯示當(dāng)腫瘤位于肝包膜下、大膽管、膽囊旁時(shí)，RFA治療后患者可能出現(xiàn)包膜下血腫、破裂、膽漏等并發(fā)癥。RFA術(shù)后出血，其發(fā)生率約0%～3.58%。術(shù)后感染，主要是消融灶和（或）腹腔感染。肝內(nèi)膽道系統(tǒng)感染可能導(dǎo)致患者死亡，因此對(duì)肝內(nèi)感染應(yīng)引起高度重視。有報(bào)道肝癌射頻消融后肝內(nèi)感染的發(fā)生率一般在0.3%～3.6%。肺部并發(fā)癥，經(jīng)肋間途徑射頻治療時(shí)，要注意肋間血管的解剖，尤其是腫物位于肝頂區(qū)時(shí)，慎重選擇進(jìn)針路徑，盡量避免肺穿刺損傷導(dǎo)致血胸或氣胸。出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者大部分無(wú)自覺(jué)癥狀，需要處理的病例如氣胸、血?dú)庑氐燃s為2%。本研究中1例出現(xiàn)肝動(dòng)脈靜脈瘺，考慮與穿刺、消融損傷血管有關(guān)，栓塞治療后動(dòng)靜脈瘺消失。1例出現(xiàn)膽汁瘤形成，考慮損傷膽管所致，給予穿刺置管引流膽汁后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，未出現(xiàn)心臟、大血管損傷。出現(xiàn)2例胃壁穿刺損傷，禁食后自愈。無(wú)腸道損傷，無(wú)穿刺道轉(zhuǎn)移發(fā)生。穿刺點(diǎn)灼傷1例，與針道電凝相關(guān)?；芈冯姌O板燒傷皮膚2例，均發(fā)生于身體消瘦，皮膚松弛者，電極板貼合不緊密。電極板應(yīng)貼在患者臀部外上方或大腿內(nèi)側(cè)等肌肉豐滿、皮膚角化層薄處，并粘貼牢固，與皮膚緊密接觸。防止因患者出汗致電極板與皮膚接觸不良，皮膚角化層太厚導(dǎo)致電阻增大，引起局部皮膚灼傷。對(duì)于射頻時(shí)功率較大，電阻較強(qiáng)時(shí)，電極板外給予冰敷或冰鹽水降溫，可顯著減少皮膚灼傷發(fā)生。

4 結(jié)論

對(duì)于老年MHC的治療，PRFA以其療效確切、并發(fā)癥少、安全性好、對(duì)肝功能影響小、恢復(fù)快、可補(bǔ)充治療或反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，值得在老年患者中進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

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編輯/哈濤