摘要：目的 探討不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。方法 對69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折行骨牽引、動力髖螺釘、股骨近端解剖鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘、人工股骨頭置換術(shù)等治療療效的比較。結(jié)果 DHS固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻4例，斷釘1例。PFN釘固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例。股骨近端解剖鋼板固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例。DHS組發(fā)生骨不愈合1例，改行PFN釘固定后愈合。術(shù)后無近期并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論 各種治療方法各有優(yōu)點(diǎn)和不足，筆者更傾向于用PFN治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定性；股骨轉(zhuǎn)子間；骨折

隨著人口老齡化，交通事故日愈增多，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率日漸增高，且多為不穩(wěn)定性骨折?，F(xiàn)代內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展讓我們有多種治療方法可選擇。本組69例，治療方法有骨牽引、動力髖螺釘、股骨近端解剖鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘、人工股骨頭置換術(shù)等，療效不盡相同。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組69例，其中男40例，女29例；年齡38～89歲，平均68歲。左側(cè)30例，右側(cè)39例。均為新鮮閉合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅲa型18例，Ⅲb型16例，Ⅳ型29例，Ⅴ型6例。致傷原因：交通事故傷34例，高空墜落傷12例，塌方擠壓傷6例，自行跌倒傷17例。其中，合并高血壓16例，冠心病6例，糖尿病4例，慢性支氣管炎肺氣腫10例，腦血栓后遺癥6例。傷后至手術(shù)時間1h～15d。

1.2 方法 其中6例因不能耐受麻醉和手術(shù)，4例因拒絕手術(shù)治療，均予骨牽引治療，行股骨髁上牽引。對于合并有顱腦損傷、血?dú)庑丶案共縿?chuàng)傷的患者，入院后予急診手術(shù)處理合并傷，待2～3w合并傷病情穩(wěn)定后再次手術(shù)治療骨折。余患者患肢常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，5～10d后行內(nèi)固定治療術(shù)。合并有內(nèi)科疾病者積極進(jìn)行圍手術(shù)期治療。術(shù)前常規(guī)拍標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片。必要時行CT檢查。手術(shù)按常規(guī)手術(shù)操作入路及程序進(jìn)行。手術(shù)治療的病例中行DHS固定20例，用PFN釘固定19例，用股骨近端解剖鋼板固定14例，行人工股骨頭置換6例。術(shù)后次日即行股四頭肌等長鍛煉。據(jù)引流情況1～3 d后拔除引流管。視內(nèi)固定情況術(shù)后2～7d后開始髖關(guān)節(jié)活動鍛煉。視骨折類型及固定情況1～6w開始不負(fù)重功能鍛煉。常規(guī)給予康復(fù)指導(dǎo)。復(fù)查X片有骨痂生長后可棄拐行走。

2 結(jié)果

本組病例64例獲隨訪，隨訪時間10～36個月。其中1個月內(nèi)死亡的有4例，1例死于墜積性肺炎，1例死于下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致的肺動脈栓塞，2例死于心肌梗塞，均為骨牽引治療組患者。并傷口感染5例，下肢深靜脈血栓8例。DHS固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻4例，斷釘1例。PFN釘固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例。股骨近端解剖鋼板固定組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例。DHS組發(fā)生骨不愈合1例，改行PFN釘固定后愈合。人工股骨頭置換術(shù)后無近期并發(fā)癥，效果滿意。參照Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后恢復(fù)情況。優(yōu)：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合，偶有髖部疼痛，骨關(guān)節(jié)活動大部分恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能行走。見表1，優(yōu)良率為71.9%，手術(shù)治療組的優(yōu)良率則達(dá)84.9%。

3 討論

隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率日漸增高。由于手術(shù)能顯著降低病死率及致殘率[1]，早期手術(shù)治療及功能鍛煉觀點(diǎn)已被廣泛接受。本組資料亦表明行骨牽引治療并發(fā)癥多、療效差。對于能耐受麻醉和手術(shù)的患者以內(nèi)固定治療為宜。現(xiàn)代內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展讓我們有多種治療方法可選擇。

DHS由1根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，抗彎能力強(qiáng)，粗螺釘在套筒上滑動，有加壓和滑動雙重作用。螺釘在套筒上有防旋設(shè)計，具有抗旋轉(zhuǎn)能力。適合于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折[2]。對于不穩(wěn)定型骨折，Wolfgang等[3]報道采用DHS內(nèi)固定出現(xiàn)并發(fā)癥及失敗率高達(dá)21%。對于股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后臂缺乏支持的不穩(wěn)定型骨折，由于股骨矩的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致過多的壓應(yīng)力作用于釘棒結(jié)合處，其應(yīng)力可較小轉(zhuǎn)子完整時增大一倍，極易引起釘棒疲勞性斷裂，發(fā)生再骨折。為了增加DHS的穩(wěn)定性必須對股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，因此增加了手術(shù)難度和失血量。本組部分Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型骨折，需加大剝離，應(yīng)用拉力螺釘輔助固定，因而手術(shù)時間延長、出血多、創(chuàng)傷增大、術(shù)后并發(fā)癥增多。對于Ⅴ型骨折，主要骨折線方向與DHS力學(xué)特點(diǎn)相反，使DHS無法實(shí)現(xiàn)對骨折端的加壓，反而產(chǎn)生分離剪切的應(yīng)力。由于DHS為髓外偏心固定，對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)相對完整性有較高的要求，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)粉碎，則不能應(yīng)用DHS。而股骨近端鋼板雖然在股骨粗隆處存在多釘固定，控制旋轉(zhuǎn)能力有所提高，可對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位固定。

股骨近端髓內(nèi)釘已成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的主流形式。Haynes等[4]研究表明髓內(nèi)固定因其杠桿力臂更短而比髓外固定在負(fù)重狀態(tài)下更穩(wěn)定，更符合生物力學(xué)。由于它們增加了植入物的力學(xué)強(qiáng)度，分擔(dān)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)多，在固定不穩(wěn)定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢體短縮，固定穩(wěn)定性好，對于骨折穩(wěn)定性要求不高，避免了骨折解剖重建的需要。然而進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Gamma釘治療轉(zhuǎn)子間骨折，其并發(fā)癥高達(dá)8%～15%[5]。PFN在繼承Gamma釘優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，作了進(jìn)一步的改良，克服了其缺點(diǎn)。包括減小直徑，遠(yuǎn)端可不必擴(kuò)髓。髓內(nèi)釘外翻角度減少為6°，外翻角度減小，牽引時不必強(qiáng)內(nèi)收。上端置兩枚螺釘于股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大。遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長，且遠(yuǎn)端設(shè)計為58 mm長可屈性減壓滑槽，可減少股骨干應(yīng)力集中，避免造成遠(yuǎn)端鎖釘骨交界的骨折。這些改進(jìn)有效的減少了手術(shù)創(chuàng)傷和局部骨量的丟失并降低了拉力螺釘對股骨頭剪切力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加了骨折斷端壓力，降低了股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。有對照研究表明與DHS內(nèi)固定相比，PFN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥少，療效類似[6]。而本組資料表明DHS組療效也較PFN組差?？赡芘c樣本較小有關(guān)。

近些年，對于年齡大于75歲的嚴(yán)重粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，采用內(nèi)固定治療難以達(dá)到復(fù)位要求的股骨粗隆間骨折。許多人開始用人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折。有對照研究表明[7]與DHS相比，人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時間較短，短期并發(fā)癥發(fā)生率低，置換后關(guān)節(jié)功能評價較好。本組有6例患者行此手術(shù)，5例獲隨訪，隨訪2年效果良好。相對于PFN行人工股骨頭置換的治療費(fèi)用要高得多，且有假體松動下沉、髖臼磨損、股骨頭中心脫位及假體周圍骨折等特有并發(fā)癥[8]。

PFN用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖很難像DHS或股骨近端解剖鋼板那樣術(shù)后有個解剖復(fù)位的x片，但可以更早開始功能鍛煉。行DHS或股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定者則因有螺釘和鋼板松動斷裂之慮，較少敢于早期開始有效的功能鍛煉。并非所有骨折都需解剖復(fù)位，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期離床、盡快恢復(fù)傷前活動能力、減少臥床并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥的發(fā)生顯得尤為重要。對于高齡患者行PFN予術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉，適當(dāng)延后開始負(fù)重行走時間，亦可取得關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而治療費(fèi)用不到行人工股骨頭置換的一半。

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