摘要：目的 探討重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染的原因、預(yù)防、治療措施。方法 回顧性分析2008年1月～2011年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者138例，吸痰時，每根吸痰管反復(fù)使用，注重?zé)o菌操作，根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素；2011年1月～2014年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者145例，采取勤吸痰，翻身并保持氣道濕化，霧化吸入、面罩給氧，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格消毒隔離，予以必要的營養(yǎng)支持以及及時足量有效的抗生素治療等措施。結(jié)果 肺部感染發(fā)生率由2008年1月～2011年1月的92.8%（128/138）顯著下降到2011年1月～2014年1月的27.6%（40/145）；P<0.05。出院時肺部感染治愈率由2008年1月～2011年1月的43.8%（56/128）顯著提高到2011年1月～2014年1月的65%（26/40；P<0.05）。結(jié)論 有效的吸痰、濕化氣道，創(chuàng)造人工呼吸道屏障，消毒隔離、霧化吸入、及時合理、足量使用抗生素治療是防治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染的有效治療措施。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；氣管切術(shù)后；肺部感染

重型顱腦損傷患者的死亡原因，不少直接或間接與呼吸功能障礙有關(guān)。引起呼吸功能障礙的原因大致可分為兩類：①中樞性呼吸功能障礙，常由嚴(yán)重的腦干損傷所引起。②周圍性呼吸功能障礙，問題主要發(fā)生在呼吸道方面。這兩類原因既可同時存在又可互相影響。重型顱腦損傷患者GCS評分8分以下，持續(xù)昏迷6h以上，估計24h內(nèi)不能清醒者，均應(yīng)早期行氣管切開術(shù)[1]。

神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者采取氣管切開術(shù)是為了解決其缺氧、呼吸困難等重要措施之一，從而為治療原發(fā)疾病創(chuàng)造條件。為降低氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率，提高患者生存率及生活質(zhì)量，通過2008年1月～2014年1月臨床經(jīng)驗，資料的不斷總結(jié)與完善，形成了一系列行之有效的治療方法，回顧性分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2014年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者283例，其中男188例，女95例；年齡4～83歲；車禍傷89例，高處墜落傷63例，歐擊傷31例，摔傷100例；吸煙大于2年者130例，42例有慢性支氣管炎病史，12例有明確哮喘病史。GCS評分6～8分32例，GCS評分3～5分251例。氣管切開時機(jī)選擇入院后3～72h者231例，3d后52例。切開方式均行頸前正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織，分離肌肉至氣管，\"+\"切開氣管，插入并固定氣管套管。

1.2肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2] ①呼吸道分泌物較前明顯增多，且體溫高于38℃；②血常規(guī)檢查示白細(xì)胞多于15×109/L；③呼吸音粗糙或有干濕啰音；④氣管分泌物呈膿性。

1.3治療 2008年1月～2011年1月，對于氣管切開術(shù)后患者，每次吸痰后同一根吸痰管浸泡，消毒后反復(fù)使用；遵守?zé)o菌觀念，行氣管切開術(shù)的患者較多時，護(hù)理完一個患者隨即護(hù)理下1例，無菌操作欠規(guī)范，導(dǎo)致同一病房患者感染相同致病菌；同時根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素，如出現(xiàn)感染癥狀難以控制時再調(diào)整高級別抗生素反復(fù)痰培養(yǎng)后基本耐藥。

2011年1月～2014年1月，勤吸痰，每次吸痰更換無菌吸痰管，翻身并保持氣道濕化，行霧化面罩吸氧，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格消毒隔離，予以必要的營養(yǎng)支持以及及時足量有效的抗生素治療。

2結(jié)果

2008年1月～2011年1月共收治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者138例，發(fā)生肺部感染128例，發(fā)生率為92.8%；2011年1月～2014年1月共收治重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者145例，發(fā)生肺部感染40例，發(fā)生率為27.6%。兩者發(fā)生率差異顯著（P<0.05）。2008年1月～2011年1月發(fā)生肺部感染的128例中出院后治愈56例，治愈率43.8%；2011年1月～2014年1月發(fā)生肺部感染40例，治愈26例，治愈率65%。兩者出院時肺部感染治愈率差異顯著（P<0.05）。

3討論

3.1加強(qiáng)呼吸道管理

3.1.1氣管切開術(shù)后即予以霧化面罩吸氧，病室安靜、清潔、空氣新鮮，室溫21～22℃，濕度為60%，氣管切開處覆蓋氣管切開面罩，因為上呼吸道是空氣中心顆粒、細(xì)菌，通過面罩霧化吸氧保證了供氧；同時避免了氣道直接與外界貫通，還起到過濾空氣，減少細(xì)菌入侵，避免痰液噴濺導(dǎo)致交叉感染的作用。

3.1.2保持氣道濕化 氣管切開術(shù)后由于失去了上呼吸的濕化作用，影響了氣管粘膜的纖毛運(yùn)動。若氣體未經(jīng)濕化和過濾直接進(jìn)行下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠、結(jié)痂、氣道阻塞，使肺的順應(yīng)性下降，極易引起肺部感染[3]；氣管切開后濕化液量不足[4]，是引起肺部感染的常見危險因素，而氣道濕化后痰液稀簿，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。因此氣管切開術(shù)后患者，常規(guī)霧化吸入及氣管內(nèi)給氧，即用微量泵間歇性給予濕化液，根據(jù)痰液粘稠程度決定泵入量。

3.1.3對不能自行咳痰者予以負(fù)壓吸引，吸痰時應(yīng)由淺入深，防止將痰液下推，動作輕柔，均勻捻轉(zhuǎn)，避免因固定一處上下提拉而將氣管粘膜損傷，吸痰不超過15s/次，2次之間隔3～5min，并每次更換吸痰管。吸痰是保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵[5]。而對痰液粘稠經(jīng)霧化吸氧后呼吸困難癥狀仍無改善者予以支氣管鏡下肺泡灌洗，常規(guī)灌洗后根據(jù)藥敏結(jié)果予以敏感抗生素保留灌洗。

3.1.4物理排痰 ①昏迷患者予以床頭抬高床頭15°，以利于氣管內(nèi)分泌物排出，增加胸廓擴(kuò)張度，減少肺殘氣量，從而減少細(xì)菌入侵?jǐn)?shù)量，同時減少胃食管返流；1h翻身拍背1次，促進(jìn)痰液排出。②煩燥患者采取約束帶束縛，保持適當(dāng)煩燥，腦水腫高峰后減少或不用鎮(zhèn)靜劑，以利自行活動、咳嗽及咳痰。

3.1.5口腔護(hù)理 對于術(shù)前、術(shù)后有嘔吐患者，及時清潔口、咽腔分泌物及嘔吐物，做好口腔護(hù)理。因為誤吸口、咽腔分泌物是顱腦損傷并發(fā)肺部感染的重要危險因素[6]。

3.2藥物治療

3.2.1根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果予以敏感性抗生素治療，對頑固性咳嗽、痰液粘稠不易咳出患者，使用大劑量化痰藥物（鹽酸氨溴索60mg，2次/d）。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對因誤吸所致哮喘持續(xù)發(fā)作患者，先予以足量鎮(zhèn)靜劑后吸痰，予以擴(kuò)張支氣管藥物、持續(xù)胃腸減壓等處理可取得良好效果。

3.2.2隔離并停用抗生素 對痰多能咳出，體溫正常患者，可予以單間隔離并停用抗生素，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持及對癥治療。癥狀控制標(biāo)準(zhǔn)：①體溫低于38℃，氣道分泌物明顯減少；②血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)及分類正常；③呼吸音清晰，無干、濕性啰音。

3.3嚴(yán)格消毒無菌原則 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)勤洗手。據(jù)牛秀成等[8]報道，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而引起的醫(yī)院感染約占30%。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對使用呼吸機(jī)患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)管理的消毒，實行氣管套管套囊持續(xù)保持一定壓力，取代傳統(tǒng)的對氣囊進(jìn)行定時放氣的方法，以減少誤吸[9]。對于使用金屬套管者，內(nèi)套管消毒2次/d。

綜上所述，重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染的并發(fā)癥，只有采取勤吸痰、勤翻身，保持氣道濕化、行霧化面罩吸氧，嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格消毒隔離，予以必要的營養(yǎng)支持及及時予以合理有效的抗生素治療等措施，盡量減少肺部感染發(fā)生率，提高患者治愈率及生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]厲春林，舒凱.神經(jīng)外科疾病診療護(hù)理指南[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2013：97.

[2]Nadalp，Nicolas JM， Font C， et al . Pneumonia in ventilated head trauma patienst ： the role of thiopental therapy [J] Eur J Emery Med ， 1995，2（1）：14-16.

[3]趙巖，趙秀云.重型顱腦損傷患者持續(xù)性氣道濕化在氣管切開護(hù)理中心應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2011，8：169-170.

[4]周國仙，高煥新.重型顱腦傷氣管切開術(shù)后37例肺部感染原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（20）：50-51.

[5]張延霞，時鳳麗，袁康，等.醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的調(diào)查與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，11（5）：346-347.

[6]王金玲，徐曉璐.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版，1999：87-88.

[7]王忠平.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者治療效果與預(yù)后的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9：1852-1853.

[8]牛秀成，張樹德，周素琴，等.醫(yī)務(wù)人員洗手技術(shù)與手再污染研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1988，8：88.

[9]趙血顏，羅地，徐曉彭，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制方法的探討[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（7）：545.

編輯/孫杰