肝硬化是由一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的病因有病毒性肝炎、長期大量酗酒、脂肪肝等。我國肝硬化患者發(fā)病年齡在35～50歲，男女比例約為4∶1～8∶1[1]。我科自2011～2013年共收治肝硬化腹水患者50例，通過臨床護理實踐總結(jié)出以下幾點護理經(jīng)驗，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組50例，其中男36例，女14例，年齡32～78歲，平均45歲，其中病毒性肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化20例，有家族史5例。主要臨床表現(xiàn)為周身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、雙下肢水腫，尿量減少。所選病例均符合國際對肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度腹水5例，中度腹水35例，重度腹水10例。

1.2方法 從患者入院開始，我們進行全面詳細的詢問病史，并注意觀察患者的步態(tài)、面色、精神面貌等情況，特別是發(fā)病經(jīng)過、治療情況、腹脹程度、抽腹水的次數(shù)、尿量等癥狀和體征要準(zhǔn)確掌握。我們對這些患者采取了周密的護理措施，把準(zhǔn)確的觀測腹圍、測量體重、尿量和飲食護理作為重點。按照醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥、積極做好護理工作，使患者病情得到及時控制好轉(zhuǎn)。

1.3結(jié)果 經(jīng)過精心治療及護理，其中腹水消退38例，腹水減輕4例，腹水未消、病情加重2例，并發(fā)上消化道出血6例。

2護理

2.1心理護理及健康教育 肝硬化腹水患者由于病情反復(fù)發(fā)作，多次住院，預(yù)后差，患者對疾病檢查、治療的疑慮，使其易產(chǎn)生緊張、悲觀、失望的情緒。首先，我們應(yīng)熱情接待患者，主動介紹自己及主管醫(yī)生，詳細介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度和實施各項護理的必要性，應(yīng)用親切和藹的語言與患者進行溝通交流，給予患者精神上的鼓勵，向其講解其他經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的病例來鼓勵患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有部分患者的性格內(nèi)向、孤僻、少言寡語，我們應(yīng)該主動地接近他們，與其進行親切交談，了解其病情及思想狀況，采取相應(yīng)的護理措施；加強健康教育，講解疾病的相關(guān)知識，遵醫(yī)囑按時用藥，提高患者的依從性，使其保持最佳心理狀態(tài)來接受治療，并給予患者全身心、全方位的護理，解除其后顧之憂，以利康復(fù)。

2.2一般護理

2.2.1臥位護理 肝硬化腹水患者以臥床休息為主，可增加肝、腎血流量，減輕肝臟負擔(dān)，促進肝細胞的再生與修復(fù)；大量腹水伴心悸、呼吸困難的患者應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取半臥位，有助于肝臟血液循環(huán)，對恢復(fù)肝功能有利，也可使膈肌下降，增加肺活量，減少肺淤血，以利于呼吸運動，減輕呼吸困難癥狀；當(dāng)患者癥狀改善，腹水減少時，可下床進行適當(dāng)?shù)幕顒?，以不疲勞為宜；下肢水腫的患者，應(yīng)適當(dāng)抬高下肢，陰囊水腫者用拖帶托起陰囊，有利于水腫消退。臥床期間應(yīng)注意活動四肢，防止發(fā)生肺栓塞及下肢靜脈栓塞。

2.2.2口腔護理 肝硬化患者要注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護理，每日餐前、餐后要用生理鹽水或益口含漱液漱口，并用無菌棉球輕輕擦拭，以消除肝臭味，增進食欲，減少繼發(fā)感染的機會?？梢运⒀赖幕颊邞?yīng)用軟毛牙刷，防止損傷牙齦而引起出血。

2.2.3皮膚護理 病情較重的患者因長期臥床，機體抵抗力下降，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此要定時協(xié)助患者翻身并按摩皮膚受壓部位，經(jīng)常更換臥位姿勢，要保持床鋪平整、干燥無碎屑，并定時更換床單位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊咭轮藢挻蟆⑷彳?、吸汗，每天用溫水擦浴，保持皮膚清潔，促進局部皮膚的血液循環(huán)；腹水患者多伴有皮膚干燥、粗糙、瘙癢，有皮膚瘙癢者應(yīng)采取止癢措施，勿騷抓，可涂抹止癢劑，避免用力擦拭，以免皮膚破損繼發(fā)感染而加重病情。水腫的好發(fā)部位一般是在患者的骶尾部、外陰部及下肢，可采用下肢墊墊高或用氣圈保護受壓部位。

2.2.4排便的護理 肝硬化腹水患者發(fā)生便秘時可使腹內(nèi)壓增加而發(fā)生臍疝，因此患者要保持大便通暢，囑患者及家屬多食用新鮮蔬菜、水果及易消化的食物；如果發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如米醋灌腸、口服乳果糖等；忌用肥皂水灌腸，以免誘發(fā)肝性腦病。

2.2.5飲食護理 限制水、鈉攝入，進水量應(yīng)控制在1000 ml/d以內(nèi)；飲食原則應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的軟食。腹水患者應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食，鈉的攝入量應(yīng)限制在500～800 mg/d（氯化鈉1～2 g/d），少食含鈉的食物，如咸肉、醬菜、含鈉味精 等[1]。血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。應(yīng)用利尿藥物時，宜進食含鉀豐富的食物，如香蕉、番茄、桔子等，補充鉀鹽，少時豆?jié){、牛奶等產(chǎn)氣食物，以免加重腹脹癥狀。患者應(yīng)少食多餐，戒煙、酒，進餐時要細嚼慢咽，忌辛辣油膩、煎炸、生、冷、硬的食物，并進食新鮮可口、柔軟易消化的食物，以防損傷曲張的食管胃底靜脈破裂而導(dǎo)致出血。

2.2.6其他 注意有無受涼感冒、咳嗽、打噴嚏等癥狀，防止增加患者腹部壓力；保證患者有充足的睡眠和休息，以減輕肝臟負擔(dān)。

2.3密切觀察利尿效果 由于腹水吸收量每日不超過900 ml，因此利尿不宜過猛，以每周體重減輕不超過2 kg為宜[2]。肝腹水患者均要使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑，如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑，如呋塞米、氫氯噻嗪等，使用時應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，觀察利尿的效果，用量杯準(zhǔn)確記錄24 h尿量并記錄日期及時間；當(dāng)尿量減少，利尿效果不佳時，可配合應(yīng)用導(dǎo)瀉劑，如口服甘露醇、乳果糖等，通過胃腸道將水分排出體外，同時應(yīng)及時監(jiān)測電解質(zhì)濃度，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。頑固性腹水的患者利尿時一般采用兩類藥物聯(lián)合運用，少數(shù)患者同時加用呋塞米肌肉注射或靜脈注射，可用多巴胺20～40 mg，呋塞米40～120 mg，腹腔內(nèi)注入，1次/2 d。本組有20例患者采取此治療措施，效果顯著。一般利尿藥的治療劑量不宜過大，速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病。同時應(yīng)觀察患者有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。

2.4靜脈穿刺的護理 肝硬化腹水患者晚期肢體腫脹，血容量減少，外周靜脈塌陷，給靜脈穿刺帶來很大困難。為了減輕患者的痛苦，保證治療用藥及時順利進行，均采用靜脈套管留置針進行穿刺，這樣即可保護血管，又能保持靜脈管路的持續(xù)通暢。進行穿刺時必須嚴(yán)格無菌操作，選擇較粗、直的血管，避開關(guān)節(jié)部位，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，用窗口型敷明貼固定好靜脈套管留置針。靜脈套管留置針留置時間一般為3～5 d。為防止套管堵塞，輸液完畢，用一次性注射器BD液10 ml進行封管。如果再次開放輸液的滴速較慢時，應(yīng)用注射器進行回抽，抽出血栓以防引起靜脈栓塞。若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀應(yīng)立即拔管，更換另一側(cè)肢體穿刺，同時做好穿刺部位的護理。

2.5腹腔穿刺放腹水的護理 大量頑固性腹水應(yīng)用利尿劑效果較差，一般給予腹腔穿刺及腹腔內(nèi)注射藥物，以利腹水排出。術(shù)前向患者及家屬做好解釋工作，講解穿刺術(shù)的目的、方法及注意事項，取得患者的配合，囑患者排空膀胱，以免誤傷；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征及面色的改變，出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止放液，協(xié)助患者平臥于床上，對癥處理。放液速度不宜過快，量不宜過多，第一次放腹水不超過1000 ml，放腹水不能>3000 mL/次，以免大劑量放腹水引起蛋白質(zhì)丟失及水、電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝昏迷。術(shù)后應(yīng)臥床休息8～12 h，用無菌紗布覆蓋穿刺部位，用腹帶加壓包扎，觀察穿刺部位有無滲血、滲液；如有腹水滲出，嚴(yán)格按無菌操作壓迫固定，防止局部感染。

2.6出院指導(dǎo) 向患者及家屬做好出院宣教，囑患者保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定情緒，掌握疾病的基本知識，消除各種誘因，同時教會患者出院后如何進行自我護理和保健，指導(dǎo)患者合理飲食，生活要有規(guī)律，避免勞累，禁煙、禁酒，定期復(fù)查；交代患者及其家屬認真觀察病情，如患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、尿少、下肢水腫要及時就診，使患者的身體狀況維持在較好的水平。

3護理體會

肝硬化腹水，是一種不可逆的慢性肝病，患者并發(fā)癥多，護理難度大，我們的護理人員要抓住護理要點，嚴(yán)密觀察病情變化，加強身心護理，早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，就能促進肝硬化腹水患者的康復(fù)[3]。通過我們的精心護理，患者的積極配合治療，使其樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，既減輕了患者的癥狀及痛苦，降低了病死率，又提高了患者的生存質(zhì)量，使患者及家屬能正確看待疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，這在臨床護理中至關(guān)重要。

參考文獻：

[1]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會編寫.2012全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)[S].護理學(xué)（中級），ISBN：9787117149587.

[2]張俊英. 肝硬化腹水患者的護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，05：185.

[3]李洪燕.肝硬化腹水患者的臨床護理對策[J].中國保健，2010，（6）：100.

編輯/張燕