永存動(dòng)脈干是指左、右心室均向一根共同的動(dòng)脈干射血，動(dòng)脈干的半月瓣騎跨于高位室間隔缺損之上，解剖上僅見(jiàn)總干，未見(jiàn)閉鎖的主肺動(dòng)脈的遺跡，可有多種不同的類(lèi)型，但不論何種類(lèi)型，體循環(huán)、肺循環(huán)和冠循環(huán)血供均直接來(lái)自動(dòng)脈干動(dòng)脈干，是極為罕見(jiàn)的復(fù)雜先天性心血管畸形。其發(fā)病率約為0.5%左右，在先天性心血管的尸解中約占1%～3%。多數(shù)情況下錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，如不及時(shí)治療，約有75%的患者在一歲內(nèi)死亡，死亡原因發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓致心衰。我院于2013年7月23日手術(shù)治療1例永存動(dòng)脈干（Ⅰ型）的2歲患兒，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程順利，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1 .1 一般資料 患兒，女，2歲，8.5KG，主因\"發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年\"入院。查體患兒有青紫，血氧飽和度減低83%，胸骨左緣第3～4肋間可聞及響亮的全收縮期雜音。入院后進(jìn)行相應(yīng)檢查，胸部X片，心臟彩色多普勒B超聲及介入檢查，均提示診斷為：永存共同動(dòng)脈干（Ⅰ型），室間隔缺損，共同動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（中度）。

1.2 方法 全麻體外下行永存動(dòng)脈干+室間隔缺損矯治術(shù)?；純貉雠P位，正中切口，開(kāi)胸。游離左、右肺動(dòng)脈。肝素化建立CPB，阻斷左、右肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈，降溫，注入HTIC停跳液。切開(kāi)右房（RA），主動(dòng)脈（AO），右室流出道（ROVT），心內(nèi)探查。

選擇ROVT位置總行切口約3cm，探查室間隔缺損（VSD），切除ROVT肥大肌束，選擇佰恩思心包補(bǔ)片約20mm×25mm，5/0prolene-9702線(xiàn)連續(xù)縫合VSD，補(bǔ)片分隔主動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈。

自制帶瓣管道，選擇佰恩思心包補(bǔ)片15mm×15mm，6/0prolene連續(xù)縫合。帶瓣管道直徑14mm，連接右室流出道（ROVT）與左肺動(dòng)脈（LPA），6/0prolene連續(xù)縫合。排氣關(guān)閉右房切口，升溫，自主復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后，置引流管，安置起搏導(dǎo)線(xiàn)，常規(guī)關(guān)胸，安全返回ICU。

1.3結(jié)果 患兒青紫解除，血氧飽和度升高，術(shù)后96%，生命體征無(wú)異常。血?dú)夥治雠c術(shù)前比較，可以達(dá)到滿(mǎn)意效果。呼吸機(jī)輔助呼吸3d后，指征合格拔除氣管插管，患兒從ICU轉(zhuǎn)出，回病房后常規(guī)外科輸液治療，于10d后出院，1個(gè)月后隨訪(fǎng)，患兒無(wú)不適，活動(dòng)正常，傷口一期甲級(jí)愈合。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備 巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房術(shù)前訪(fǎng)視，仔細(xì)查閱病史資料及心臟B超結(jié)果，通過(guò)向患兒或家長(zhǎng)宣教，巡回護(hù)士要具備較強(qiáng)的溝通技巧，用形體語(yǔ)言如觸摸愛(ài)撫患兒[1]，消除其恐懼心理和焦慮情緒。了解患兒一般情況及體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患兒的抵抗力，防感冒。介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)。

2.1.2 特殊物品準(zhǔn)備 低齡、低體重兒童因心肌組織相當(dāng)嬌嫩，不適宜的器械和縫線(xiàn)都會(huì)引起手術(shù)的失敗[2]。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒體重準(zhǔn)備合適的器械和縫線(xiàn)。包括有：精細(xì)鑷子、筆式持針器、小號(hào)阻斷鉗，血管探條，5/0～6/0PROLENE線(xiàn)，20ML注射器，頭燈，心臟起搏導(dǎo)線(xiàn)備用，體位墊以防患兒術(shù)中出現(xiàn)壓瘡。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 為減少患兒哭鬧，避免缺氧，患兒進(jìn)入手術(shù)間后，在護(hù)士懷抱中先行氯胺酮肌注，防止小兒在靜脈穿刺中哭鬧，提高靜脈穿刺的成功率。協(xié)助麻醉醫(yī)師并供應(yīng)麻醉醫(yī)師所需物品，如：穿刺用的軟墊、穿刺針、穿刺薄膜，麻醉后將患兒尿管、肛溫插好，擺好體位，貼好電極板，防止小兒灼傷或壓傷，在小兒骨隆突出部位墊棉墊加以保護(hù)。注意保持關(guān)節(jié)功能位。常規(guī)準(zhǔn)備高頻電刀、吸引器、除顫器，變溫毯。體外循環(huán)下術(shù)中注意對(duì)室溫的調(diào)節(jié)。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 術(shù)前翻閱病例，了解手術(shù)方案，備齊手術(shù)時(shí)所需器械及物品，數(shù)針小兒滑線(xiàn)及心內(nèi)牽引線(xiàn)。佰恩思心包布片15×15一片，大量外用沖洗生理鹽水，以沖洗和浸泡補(bǔ)片。手術(shù)步驟為：常規(guī)手術(shù)開(kāi)胸，切除小兒胸腺，探查心臟畸形。全身肝素化后建立體外循環(huán)，再升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端插主動(dòng)脈管，在上下腔靜脈插靜脈管，并在上下腔靜脈過(guò)帶及阻斷上下腔靜脈，阻斷升主動(dòng)脈并插針灌注冷晶體停跳液致心臟停跳，切開(kāi)右房。心內(nèi)探查后5/0prolene連續(xù)縫合室缺。6/0prolene連續(xù)縫合自制成帶瓣管道，在使其右室流出道與左肺動(dòng)脈吻合，大量20ml沖水注射器檢查有無(wú)縫合漏及肺動(dòng)脈開(kāi)放情況，配合食道超聲，效果滿(mǎn)意后，升溫復(fù)跳，縫合右心房，主動(dòng)脈根部排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈。

3 配合體會(huì)

3.1永存動(dòng)脈干屬于罕見(jiàn)性先天性心血管畸形，病死率高，手術(shù)難度大，手術(shù)配合復(fù)雜。我們認(rèn)為，永存動(dòng)脈干修復(fù)術(shù)與一般嬰幼兒手術(shù)配合相比有所不同；由于為了減少深低溫停循環(huán)的時(shí)間，需要醫(yī)生要有較高的操作技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn)及快速立體思維對(duì)心臟手術(shù)的設(shè)計(jì)及實(shí)施。另外，該手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加上手術(shù)醫(yī)生之間操作個(gè)體習(xí)慣和變異等因素，因此，手術(shù)護(hù)士要有更加熟練和密切的配合，加強(qiáng)術(shù)中醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通尤為重要，護(hù)士術(shù)中配合應(yīng)遵循由易到復(fù)雜的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)逐漸積累經(jīng)驗(yàn)[3]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)配合的計(jì)劃性并采取主動(dòng)配合[3]，密切觀(guān)察手術(shù)臺(tái)上每個(gè)環(huán)節(jié)，跟蹤手術(shù)過(guò)程，動(dòng)作要做到主動(dòng)準(zhǔn)確、快捷、輕柔，高度集中精神，思維敏捷，臺(tái)上醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確有效的配合是在短時(shí)間完成手術(shù)的關(guān)鍵之一。

3.2 永存動(dòng)脈干修復(fù)術(shù)手術(shù)配合不同于其他嬰幼兒手術(shù)，除了對(duì)手術(shù)步驟熟悉，掌握各種嬰幼兒手術(shù)器械型號(hào)、性能外，更應(yīng)對(duì)該病的病理生理有所了解。手術(shù)中結(jié)構(gòu)組織破壞過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致二次轉(zhuǎn)機(jī)。因此要保護(hù)粘膜不受損等組織結(jié)構(gòu)的完整性。①）術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，器械護(hù)士需要提前30min洗手上臺(tái)，整理手術(shù)用物。術(shù)中嚴(yán)格管理紗布、紗墊，及時(shí)收回縫針、縫線(xiàn)，及時(shí)清理術(shù)野。為防止電刀誤傷正常組織，可以在電刀頭加用保護(hù)套，以暴露刀頭0.5cm為宜。手術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的進(jìn)展程序，保持與術(shù)者密切配合，隨時(shí)觀(guān)察手術(shù)變化，及時(shí)更換手術(shù)器械，保證手術(shù)的安全進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；②嬰幼兒有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，由于手術(shù)和體外循環(huán)的影響，導(dǎo)致患兒體溫下降，文獻(xiàn)報(bào)道[4]低體溫可增加術(shù)后不適感，術(shù)后出血增多，傷口感染和住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致心肌收縮力下降，誘發(fā)各種心律失常，使死亡率增加，因此，整個(gè)手術(shù)過(guò)程的溫度控制尤為重要；③異體心包補(bǔ)片使用前要用0.9%生理鹽水大量沖洗3遍，并浸泡于0.9%生理鹽水中15min以上才可使用，因?yàn)楫愺w的心包儲(chǔ)存液體如在機(jī)體內(nèi)有殘留，會(huì)影響組織的愈合；④術(shù)中暴露室間隔缺損視野較差，在縫補(bǔ)起來(lái)要備足夠的PROLENE線(xiàn)；但也要注意節(jié)約，減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。低齡、低體重兒因心肌組織嬌嫩，不適宜的器械和縫線(xiàn)都會(huì)造成操作困難，甚至引起手術(shù)的失敗，因此提前準(zhǔn)備合適的器械及縫線(xiàn)；⑤因患兒病情變化快，在患兒未離開(kāi)手術(shù)間之前不能將手術(shù)器械、體外循環(huán)物品移出手術(shù)間。

3.3嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制手術(shù)室的人流量，避免污染。心臟手術(shù)是一種風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，要求護(hù)士保持頭腦清醒、動(dòng)作敏捷，來(lái)確保手術(shù)順利進(jìn)行。

3.4我們體會(huì)到，更新手術(shù)配合理念，切實(shí)準(zhǔn)備術(shù)中各種設(shè)備和器械，并在手術(shù)中保持完好的狀態(tài)，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，順利完成手術(shù)，達(dá)到預(yù)期效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]章燕云，張敏.小兒先心病直視手術(shù)的護(hù)理配合[J].上海護(hù)理，2009，1（4）：23-24.

[3]曾朝峰，謝慶.小兒不完全型心內(nèi)膜墊缺損的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（22）：2076.

[4]Hickey PR，Anderson np.Deep hypothermic circulatory arrest：a review of pathophysiology and clinical experience as abasis for anesthetic management[J].J Cardiothorac Amesyhes，2010，1（2）：137-155.編輯/蘇小梅