摘要：精神科臨床面臨很多風(fēng)險(xiǎn)如用藥的風(fēng)險(xiǎn)，管理風(fēng)險(xiǎn)，合并軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，和少見的軀體疾病所致精神障礙誤診的風(fēng)險(xiǎn)。本病例通過1例夜急診個(gè)案，提醒我們夜急診相關(guān)情況不明時(shí)進(jìn)行處理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，警惕內(nèi)分泌疾病所致的精神障礙，在做精神科檢查時(shí)要注意體格方面的檢查，注意醫(yī)療安全，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：精神障礙；甲亢危象；譫妄狀態(tài)；肌酸激酶

1臨床資料

患者周某，女，17歲，未婚無業(yè)，近15d來原因不明出現(xiàn)興奮話多、愛說大話，看不起別人，脾氣大，行為多而輕率、花錢揮霍、外走、眠差，家屬基本能夠管理。最近2d患者癥狀加重：徹夜不眠、話多亂語且吵鬧不休，情緒煩躁、踢門摔凳，家屬難以勸說而于半夜急送入院就診。既往性格活潑開朗，否認(rèn)特殊軀體疾病史，家族、月經(jīng)、藥敏史（-）。查T38.1℃ P120次/min，接觸患者不合作，衣著不整，興奮躁動(dòng)、叫喊、胡言亂語，行為紊亂。將其保護(hù)性約束于床，肌注氟哌啶醇7.5mg加?xùn)|莨菪堿0.3mg后患者漸入睡。

第2d患者接觸明顯改善，精神科檢查：意識(shí)清楚，對(duì)答切題，情緒高漲，思維聯(lián)想明顯加快，自我感覺良好，喜笑顏開，有一定夸大觀念，病理性意志增強(qiáng)，無自知力，對(duì)之前自己的言行表現(xiàn)部分不能回憶。查體：T39.1℃ P110次/min，BP130/60mmHg，微胖，觀察其雙眼炯炯有神，顏面潮紅，大汗淋漓，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，局部可聞及吹風(fēng)樣血管雜音。心尖部第一心音亢進(jìn)，可聞及輕微收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部可觀察到腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，雙手見細(xì)微震顫?？紤]甲亢所致精神障礙﹒甲亢危象。當(dāng)即轉(zhuǎn)外院治療。

事后其檢查回報(bào)：血常規(guī)WBC13.1×109/L，血生化AST61u/L，CK1606u/L（正常值25～170 u/L），電解質(zhì)（-），血糖（-），其甲狀腺功能結(jié)果反饋FT3 17.9pmol/L（正常值3.10～6.8 pmol/L），F(xiàn)T4 71.1 pmol/L（正常值12.00～22.00 pmol/L）TSH1.27mIu/L（正常值0.27～4.2 mIu/L），結(jié)果證明甲亢診斷成立。

2討論

內(nèi)分泌活動(dòng)和精神狀態(tài)有密切聯(lián)系，正常的內(nèi)分泌功能活動(dòng)不同程度依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)來控制，反之內(nèi)分泌對(duì)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能起著重要作用，故而內(nèi)分泌疾病時(shí)也容易導(dǎo)致精神障礙。甲亢危象指甲亢病情急劇惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂和心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等功能障礙，診治不及時(shí)常危及生命，一旦發(fā)生則急需搶救。①抑制T4、T3合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3，首選甲基硫氧嘧啶，首劑600mg口服；②抑制T4、T3釋放，服用甲基硫氧嘧啶后再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后視病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，一般3～7d停藥；③降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，選用腎上腺素能阻滯劑，如無心功能不全者可用大劑量普奈洛爾30～50mg，每6～8h口服一次，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率和血壓，利血平消耗組織內(nèi)兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的表現(xiàn)；④拮抗應(yīng)激，可給糖皮質(zhì)激素加5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴，改善甲亢危象對(duì)糖皮質(zhì)激素需要量的增加，具有降高熱、抗毒素反應(yīng)、抗休克等作用；⑤支持對(duì)癥治療，高熱者給物理降溫或藥物降溫，補(bǔ)液保證水電解質(zhì)酸堿平衡，給足夠的熱量和維生素給氧，監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)，防治感染和各種并發(fā)癥。

該患者因精神障礙到精神病?？萍痹\，僅給予抗精神病治療而延誤處理，幸而未發(fā)生危險(xiǎn)?；仡櫾摶颊呤紫瘸霈F(xiàn)情緒高漲，興奮話多，說大話，行為輕率等，表現(xiàn)為心境障礙（躁狂狀態(tài)），說明甲亢已并發(fā)精神異常。而后精神癥狀迅速加重，亂語，躁動(dòng)不安，行為紊亂等，說明病情迅速進(jìn)展，甲狀腺激素的毒性反應(yīng)極度加重，表現(xiàn)甲亢危象。第2d患者的部分經(jīng)歷不能回憶，高度懷疑當(dāng)時(shí)存在意識(shí)障礙（譫妄狀態(tài)）。血生化報(bào)告轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果升高，表明甲亢危象時(shí)的代謝異常，血糖血電解質(zhì)在正常范圍，說明患者處于代償狀態(tài)。肌酸激酶升高則表明肌細(xì)胞或腦神經(jīng)細(xì)胞處于受損狀態(tài)，患者不眠吵鬧病理性意志增強(qiáng)的同時(shí)，肌細(xì)胞變性、破裂，其內(nèi)容物進(jìn)入血液循環(huán)，CK含量才大量增加。精神科興奮躁動(dòng)的患者CK通常會(huì)升高，一般不必處理，待精神癥狀控制患者安靜后該項(xiàng)指標(biāo)會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

本病例也提醒基層精神病醫(yī)院，夜急診在情況不明時(shí)盲目處理或收治患者風(fēng)險(xiǎn)很大，要警惕軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙或精神疾病合并嚴(yán)重的軀體疾病。精神疾病要排除甲亢、甲減等內(nèi)分泌疾病，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神活性物質(zhì)濫用及其他原因所致的精神障礙。?？漆t(yī)生要細(xì)心多觀察和鑒別診斷，在注重精神科檢查時(shí)不能放松體格方面的檢查，有條件的要及時(shí)作影像學(xué)（CT、MBI）檢查和生化檢查，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。精神科醫(yī)生要具備一定的內(nèi)外婦兒全科基礎(chǔ)，另外，要具備一定的愛心和耐心，發(fā)現(xiàn)問題比解決問題的能力更重要。合并嚴(yán)重軀體疾病時(shí)要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，（根據(jù)各自的條件評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、量力而行）[1～2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈漁邨，主編﹒精神病學(xué)[M].第5版﹒人民衛(wèi)生出版社2009.1.

[2]陳灝珠，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第4版.人民衛(wèi)生出版社1996.

編輯/許言