摘要：目的 探討小腿軟組織缺損經交腿皮瓣移植修復手術前后的有效護理措施。方法 擇取我院近期內行交腿皮瓣移植修復手術治療的21例小腿軟組織缺損患者，對其實施手術前后的針對性護理，并就護理效果進行評價。結果 所有患者僅1例患者發(fā)生靜脈血管危象，在經及時、有效的處理后好轉。患者皮瓣均成活，術后功能恢復良好。結論 對接受交腿皮瓣移植修復手術治療的小腿軟組織缺損患者實施圍術期針對性護理，可以有效的減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮瓣的成活機率，對改善患者的預后具有重要意義。

關鍵詞：小腿軟組織缺損；交腿皮瓣移植修復；護理

小腿軟組織缺損多由外傷造成，在外科較為常見，其缺損常伴有骨骼、肌腱的外露，骨質的缺損等，創(chuàng)面愈合困難，病程較長，患者生活質量因此受到嚴重的影響。交腿皮瓣移植修復術是一種傳統(tǒng)、穩(wěn)妥的治療形式，該術式效果理想，但患者需長期住院、強迫體位固定，術后痛苦大、并發(fā)癥多，因此給予患者圍術期高質量的護理服務，才能保證手術的成功進行及獲得理想的治療效果[1]。我院近期對施行此修復術的21例小腿軟組織缺損患者進行了圍術期的針對性護理，療效滿意，現將體會分析報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 擇取我院在2009年6月～2013年6月接診的21例小腿軟組織缺損患者，全部患者均為外傷所致。入選的患者中男13例、女8例；患者年齡23～55歲，平均年齡（38.7±13.5）歲；受傷原因：9例為車禍致傷、5例為機械絞傷、3例為擠壓傷、3例為爆炸傷、1例為惡性腫瘤術后傷；合并癥情況：9例合并肌腱及骨外露、8例合并脛腓骨開放式骨折、4例合并感染；患者小腿軟組織最大及最小缺損面積分別為：27×19cm2、13×7cm2；其缺損位于小腿上段17例、小腿下段4例。

1.2方法 實施全身麻醉，健側小腿取皮瓣，以脛后動脈為血供的皮瓣，以脛骨內側踝、內踝跟腱中點作為皮瓣軸線，內踝近端7cm左右為旋轉點，依據患肢的缺損部位進行皮瓣的設計切取。對軟組織缺損區(qū)域內壞死、感染等不健康的組織徹底清除，之后將設計切取的皮瓣應用直接縫合或植皮覆蓋的形式進行小腿軟組織缺損的修復處理。

1.3護理措施

1.3.1術前護理 ①心理護理：患者因其創(chuàng)面較大，病情遷延難愈，及對手術缺乏認識、擔心手術效果，會產生焦躁、不安、恐懼等負面不良心理情緒。因此護理人員應在接診后，正確對患者的心理狀況進行評估，并耐心和詳細介紹疾病的相關知識、既往手術成功的案例及可能產生的并發(fā)癥與心理狀況的關系等，使患者消除心理的顧慮、減輕思想負擔，鼓勵患者積極的面對手術，配合治療。②體位護理：由于患者在手術后需要長期的臥床休養(yǎng)，且雙腿需保持并攏平臥或側臥較長時間。因此護理人員在手術前應指導患者進行術后雙下肢的功能鍛煉，根據皮瓣位置，利用彈力繃帶將雙下肢固定在一起，2次/d，每次保持30min左右，在固定期間，可指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉及雙足趾的活動鍛煉，協助患者習慣術后的強迫體位[2]，以減少患者術后的不適感及焦慮等不良心理的產生，從而有效的避免血管危象的發(fā)生。③術前準備：術前應時刻保持健側供區(qū)皮膚的清潔完整，避免在健側進行血管穿刺，以免對健側的血管和皮膚造成損傷。并且從手術前3d起，指導患者對健側供區(qū)皮膚進行2次/d的溫水清洗以及局部按摩，以利于皮膚的放松及促進局部血液的循環(huán)[3]。另外，護理人員應指導患者戒煙、戒酒，并做好術前各項常規(guī)檢查及禁水、禁食準備。

1.3.2術后護理 ①體位護理：正確的體位是皮瓣移植成活及防止靜脈回流障礙的關鍵，因此護理人員囑患者術后3～4w絕對的臥床休息，同時對雙下肢進行平行固定并保持間距在10cm左右，以免對蒂部造成牽拉?；颊咂脚P時，應在其雙下肢下及踝關節(jié)下放置軟墊，以免血管蒂受到牽拉、受壓。術后1w左右，協助患者進行體位交替（側臥、平臥交替），并保持雙下肢、胸腹部水平，肌肉及皮瓣蒂部松弛，以免張力過大、扭曲導致血液循環(huán)障礙。②嚴密監(jiān)測患者的生命體征：由于患者創(chuàng)傷時間長、出血多，機體消耗大，因此護理人員應在術后做好監(jiān)測工作，對出現血容量不足、出入液量不平衡的患者，應及時告知主管醫(yī)師并配合醫(yī)師進行相應的處理。及術后定期對患者的白蛋白、血紅蛋白進行檢測，加強患者的飲食指導，避免進食刺激性食物，以免血管痙攣的發(fā)生。③心理護理：良好的心理狀況對于疾病的轉歸具有重要意義，患者在術后若出現緊張、不安的心理情緒，會加強交感神經的興奮性，促進兒茶酚胺的分泌，從而導致血管痙攣收縮。因此護理人員應對患者實施針對性的心理護理，以消除患者不良的心理情緒，使其可以安全的度過血管危象的高發(fā)期。④做好血管痙攣的預防工作：？訩做好保暖工作，控制室內溫度在26℃左右，同時做好病室環(huán)境衛(wèi)生，定期消毒，條件允許的應設立單人病房。在距離蒂部40cm左右，應用50W左右的烤燈進行持續(xù)1w左右的照射，照射部位用紗布覆蓋以免灼傷。？訪做好引流工作，患者術后留置的負壓引流，應保證引流瓶中的液體不超過1/2，以免患者因喪失有效負壓而發(fā)生瓣下積血。同時做好引流液的監(jiān)測，對出現異常的，應及時告知主管醫(yī)師。？訫重視疼痛護理，患者術后疼痛一般在24h左右達到峰值，護理人員應加強巡視、重視夜間巡視，對出現疼痛異常的患者可實施鎮(zhèn)痛藥物治療，以免患者因疼痛而發(fā)生血管痙攣[4]。⑤做好皮瓣血管危象的護理工作：由于皮瓣血運直接反應了患者皮瓣移植的成功與否，因此護理人員應密切的觀察患者皮瓣血運情況，一般情況我們可通過皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間等方面進行。對出現異常的患者，應先解除表面敷料，以免外部受壓造成血管危象的發(fā)生。其次觀察皮瓣蒂部的腫脹情況，必要時可拆除縫線減輕蒂部壓力。對于皮瓣遠端縫合過緊的患者，應及時拆除縫線緩解壓迫。若癥狀不得緩解，必要時可進行蒂部的手術探查，開放通道解除壓迫，消除血腫。⑥重視術后皮瓣功能的鍛煉：在斷蒂前應做好患者的血管阻斷訓練。術后3w起用止血帶繞蒂，并用紗布隔離，止血鉗夾緊止血帶，松緊程度以阻斷血流為宜，2次/d、10min/次。在夾管過程中要密切觀察皮瓣情況，對皮瓣無明顯的變化的應適當的增加夾管次數、延長阻斷時間，待4～5次/d、1～2h/次阻斷皮瓣無變化的患者，可確定皮瓣與受區(qū)已建立了良好的血液循環(huán)，此時可進行斷蒂[5]。⑦康復鍛煉：患者在斷蒂前其雙下肢需長期保持固定體位，因此患者的肌肉容易出現疲勞、麻木、萎縮等現象，護理人員應定期予以按摩。指導患者進行踝關節(jié)、足趾關節(jié)的輕微運動，以不引起疼痛及牽拉皮瓣為宜。斷蒂后確認皮瓣成活可囑患者進行患肢主動、被動的鍛煉，如膝關節(jié)、踝關節(jié)的伸曲、旋轉運動，鼓勵患者拄拐下地運動。同時指導患者每日溫水泡腳、夜間休息時抬高患肢，以達到促進靜脈回流的目的。

2結果

本組21例患者手術均順利完成，術后僅1例患者發(fā)生靜脈血管危象，在經積極處理后好轉。全部患者皮瓣均移植成活，術后觀察顯示，功能恢復良好。

3結論

交腿皮瓣移植修復術式是治療小腿軟組織缺損最為有效的術式，然而較長的手術時間、術后的長期臥床及體位的長期強迫固定都會對患者的康復造成一定的影響，因此合理、有效的圍術期護理對患者的預后具有非常重要的意義。本圍術期護理結果顯示，全部患者皮瓣移植均成活，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，術后患肢功能恢復良好。表明臨床對交腿皮瓣移植修復手術治療的小腿軟組織缺損患者實施圍術期針對性護理措施，可以有效的減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮瓣的成活機率，以提高患者的生活質量。

參考文獻：

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[2]王巧君，楊淑芳，王英彩，等.58例顯微外科皮瓣修復小腿復雜傷軟組織缺損患者的護理[J].中華護理雜志，2010，45（8）：702.

[3]張燕，彭芳莉.橋式交叉組合皮瓣移植修復小腿嚴重創(chuàng)傷的護理[J].護士進修雜志，2011，26（16）：1489-1490.

[4]金荷娣，鐘李芳，姜麗玉，等.股前外側皮瓣移植修復足背皮膚缺損的護理[J].中國實用護理雜志，2007，23（7）：45.

[5]龔曉麗，劉陽，周滌.交腿皮瓣移植加外固定架修復足部軟組織缺損11例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（23）：98.編輯/孫杰