摘要：目的 觀察和分析抗凝治療在下肢深靜脈血栓治療中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2005年至今我院收治的120例下肢 DVT 患者的臨床資料，均通過(guò)下肢靜脈彩超檢查確診。對(duì)60例下肢深靜脈血栓形成（DVT）抗凝治療為抗凝組與60例下肢深靜脈血栓形成（DVT）溶栓加抗凝治療為溶栓組，進(jìn)行對(duì)比性回顧分析。結(jié)果 抗凝治療有效率為90.0%（54/60），溶栓加抗凝治療有效率為91.7%（55/60）。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)下肢深靜脈血栓形成（DVT）采用抗凝治療亦是有安全的、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；抗凝治療；溶栓治療

下肢深靜脈血栓形成后，可導(dǎo)致血管壁及其周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，以及血栓阻塞靜脈管腔，造成靜脈血液回流障礙，故其初期臨床表現(xiàn)主要為疼痛、下肢腫脹和全身反應(yīng)。疼痛多出現(xiàn)在小腿背側(cè)、大腿或腹股溝等區(qū)域。主要是因?yàn)檠ぐl(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張、刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故；腫脹可表現(xiàn)為雙下肢腫脹，但絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹，主要是因?yàn)檠ㄐ纬珊?，血液回流障礙所致；全身反應(yīng)主要包括體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞增多等[1]?；仡櫺苑治?005年至今我院收治的120例下肢 DVT 患者的臨床資料，均通過(guò)下肢靜脈彩超檢查確診，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2005年至今我院收治的120例下肢 DVT 患者的臨床資料，均通過(guò)下肢靜脈彩超檢查確診。其中男52例，女68例；年齡20～78（平均51.8）歲。左下肢92例，右下肢25例，雙下肢3例；中央型1例，周?chē)?例，混合型115例。病程12 h～1年，平均病程12.6 d。隨機(jī)分成兩組，每組各60例，兩組在年齡、性別及病情上沒(méi)有明顯差異，具有可比性。

1.2方法 對(duì)60例下肢深靜脈血栓形成（DVT）抗凝治療，低分子肝素鈣 4100 U/12 h 皮下注射。與60例下肢深靜脈血栓形成（DVT）溶栓加抗凝治療對(duì)比性回顧分析。溶栓治療結(jié)束后加服華法林，口服 3 d 后停用低分子肝素鈣（即華法林與低分子肝素鈣重疊使用 3 d）；未行溶栓治療者則于低分子肝素鈣抗凝治療后 5～7 d 開(kāi)始加服華法林，同樣華法林與低分子肝素鈣重疊使用 3 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

抗凝治療有效率為90.0%（54/60），溶栓加抗凝治療有效率為91.7%（55/60）。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3討論

腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定，可分為小腿靜脈血栓形成、髂股靜脈血栓形成和股青腫。小腿靜脈血栓形成是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和膪靜脈血栓形成，病變主要在小腿，表現(xiàn)為小腿的腫脹；髂股靜脈血栓形成，是指起源于髂-股靜脈的血栓形成，主要表現(xiàn)為大腿內(nèi)IN（股三角）明顯脹痛，以及下肢廣泛性明顯腫脹；股青腫是指全下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重類型，整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴(yán)重障礙，同時(shí)引起肢體動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為整個(gè)下肢廣泛性嚴(yán)重腫脹，呈青紫色[2]。

目前，抗凝及溶栓仍是我們治療DVT的主要方法。盡管急性期DVT也可采取手術(shù)治療，但絕大多數(shù)DVT患者經(jīng)抗凝及溶栓等治療也可獲得滿意的治療效果，而早期診斷、及時(shí)治療尤為重要。對(duì)于這兩種方式的作用、效果，以及藥物的種類、給藥途徑、劑量、不良反應(yīng)等進(jìn)行介紹，還涉及目前尚存爭(zhēng)論的一些問(wèn)題[3]。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)給予大劑量肝素以阻止血栓進(jìn)一步生長(zhǎng)。①給予靜脈內(nèi)30～50 mg肝素沖擊量，接著應(yīng)用微滴泵每小時(shí)持續(xù)泵入0.08～0.12 mg/kg的肝素?？鼓Чㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)激活的凝血酶時(shí)間（ACT）、APTT而獲得。治療過(guò)程中須調(diào)整肝素輸注速度以保持ACT在200～300 s或APTT時(shí)間達(dá)到對(duì)照值的1.5～2倍，至少6 h檢查1次。ACT檢測(cè)方法簡(jiǎn)易，病房?jī)?nèi)即可操作，且可隨時(shí)反復(fù)監(jiān)測(cè)，但在敏感度和精確度方面比后者稍差[4]。當(dāng)肝素劑量穩(wěn)定后，至少2次/d ACT或APTT檢查。必須保持最低程度的抗凝水平以使機(jī)體獲得有效的抗血栓形成狀態(tài)。抗凝不充分可導(dǎo)致血栓進(jìn)一步發(fā)展、復(fù)發(fā)及肺梗死（PE）的發(fā)生。如果APTT保持>1.5倍對(duì)照值，很少發(fā)生血栓再發(fā)，抗凝達(dá)不到這一標(biāo)準(zhǔn)可導(dǎo)致20%～25%的復(fù)發(fā)率[5]。如果APTT低于對(duì)照值的1.5倍，血中肝素水平可通過(guò)追加額外劑量及加快輸注速度來(lái)迅速升高。當(dāng)APTT持續(xù)偏高，肝素輸注可短時(shí)停止，但不要>1 h。肝素需要量常常在病變發(fā)生的頭幾天最大。②靜脈間斷推注：按0.8～1.0 mg/kg體重的劑量一次性靜脈推注或輸液小壺內(nèi)滴注肝素，每6 h用1次，每次給藥前行ACT或APTT監(jiān)測(cè)?？刂品秶o脈內(nèi)泵入法。③皮下注射：肝素皮下注射已被證明與靜脈內(nèi)肝素同樣有效。皮下肝素開(kāi)始劑量是1 mg/kg，每6 h用1次。在下一次給藥前30 min行APTT檢查，使之達(dá)到正常值的1.5～2倍，并以此調(diào)整劑量。由于更容易精確調(diào)控，我們主張用靜脈內(nèi)泵肝素的方法標(biāo)準(zhǔn)抗凝[6]。肝素治療一直到血栓生長(zhǎng)完全停止并且口服抗凝藥充分起作用時(shí)停止，一般5～10 d或更長(zhǎng)時(shí)間。溶栓藥物給藥途徑主要是通過(guò)外周末梢靜脈來(lái)輸注。有學(xué)者提出采用血栓內(nèi)直接輸注法效果更好，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，兩種給藥途徑的療效無(wú)明顯差異。我們采用經(jīng)患肢足背靜脈推注尿激酶溶栓，推注時(shí)患肢踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，以使盡量多的藥物進(jìn)入深靜脈。中間輔以肝素抗凝。溶栓期間，PT、APTT、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原水平檢測(cè)2次/d。這些檢查都不能預(yù)測(cè)療效成功與否或是否會(huì)出血，但如果發(fā)生出血卻可指導(dǎo)治療。溶栓結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療（肝素及華法林）。雖然溶栓治療對(duì)DVT的患者有較好的臨床效果，但血栓完全溶解率極低。有資料顯示髂股靜脈血栓溶栓成功率只有28%。其原因是由于此類病變中血栓較大，且其堵塞部位的靜脈血流中斷，妨礙了藥物與血塊的直接接觸，還包括溶栓時(shí)間較晚等原因。本組資料顯示，對(duì)下肢深靜脈血栓形成（DVT）采用抗凝治療亦是有安全的、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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