摘要：目的 研究逆行膽囊切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法 選取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區(qū)結構模糊不容易進行分離，從而把進行逆行切除膽囊手術的患者作為研究對象，根據(jù)入院的次序將其分為兩組。即對照組和觀察組，對照組患者采用腹腔鏡順行膽囊切除術，而觀察組患者采用逆行膽囊切除術，對比兩種治療方法的治療效果。結果 兩組患者在手術時間、術中轉開腹手術患者等方面，觀察組均優(yōu)于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異比較具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結論 在進行膽囊切除手術中對于膽囊三角區(qū)模糊的患者采用逆行腹腔鏡膽囊切除術更加安全可靠，治療效果非常好，值得在臨床上大力推廣。

關鍵詞：逆行膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術；作用

腹腔鏡膽囊切除術，簡稱LC。該手術的特點就是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復速度快等，目前是治療良性膽囊疾病的主要方法，膽囊三角區(qū)的處理非常關鍵，實踐中發(fā)現(xiàn)很多患者由于膽囊壁發(fā)炎、膽囊壁增厚、充血水腫等原因使得膽囊三角區(qū)相互粘連、解剖不清，因此在手術操作非常棘手，一般這種情況我們選用腹腔鏡逆行膽囊切除手術，本文就對我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區(qū)結構模糊不容易進行分離的患者行逆行膽囊切除手術進行治療，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區(qū)結構模糊不容易進行分離的良性膽囊疾病患者，隨即將其分為兩組，即對照組和觀察組。對照組患者23例，其中男性患者8例，女性患者15例，年齡分布在41～60歲，平均年齡在（47.3±2.4）歲，病程在0.5d～2年，平均病程為（9.5±2.3）個月；觀察組患者23例，其中男性患者9例，女性患者14例，年齡分布在45～63歲，平均年齡在（51.3±5.4）歲，病程在0.6d～3年，平均病程為（11.3±0.5）個月。所有患者都有右上腹痛的癥狀，術前B超檢查和CT檢查，表明是結石性膽囊炎，均有不同程度的右上腹痛癥狀。其中慢性膽囊炎患者29例，全部具有劇烈腹痛，15例有不同程度的劇烈的黃疸，黃疸即就是膽紅素的范圍在58～128p·mol/L，B超發(fā)現(xiàn)內外膽管沒有明顯擴張，通過黃疸腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀術前B超證實為結石性膽囊炎。急性膽囊炎患者14例，急性壞疽性膽囊炎9例，急性化膿性膽囊炎患者11例，患者由于病情緊急，所以在發(fā)病之后的3～6d內進行手術。兩組患者的一般資料比如性別、年齡、身高、體重、病程等差異不具有統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2病例選擇標準 膽囊周圍組織即三角區(qū)相互粘連，并且出現(xiàn)腫脹，質變硬，結構模糊，不容易發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部的患者。

1.3方法

1.3.1對照組（順行切除術） 采用氣管插管靜脈復合麻醉對患者進行全身麻醉，患者躺位取頭高腳低，左側傾斜，傾斜角度為15°～20°，再利用閉合法建立CO2的人工氣腹，再利用全自動起復機以及攝像系統(tǒng)，然后置入手術器械，在腹腔鏡的監(jiān)視下觀察腹腔內部的各個臟器，掌握肝腎脾胃等的情況。膽囊三角區(qū)解剖模糊、互相粘連，分離困難的從膽囊底部進行切除。若在切除時發(fā)現(xiàn)膽囊壁水腫情況嚴重，膽囊張力導致操作鉗無法夾取，可以使用電凝鉤在底部開一個5mm的窗口，利用沖洗棒將膽汁吸收，卸去膽囊張力，再將窗口夾閉以防止結石掉出窗口，在逆行切除膽囊手術中所要遵循的原則就是\"寧傷膽勿傷肝\"。在分離膽囊的時候盡量緊貼膽囊，從兩側進行分離在逐漸向中間靠攏，最后直達膽囊壺腹部。若膽囊壺腹部顯示明顯，在膽囊頸時向下牽拉，動作要緩慢尋找膽囊動脈，然后在貼近膽囊壁的位置將動脈切除，在進行分離，探查膽囊管中是否有結石，有結石將結石清除，無結石結扎膽囊管從遠端將膽囊切除；若膽囊壺腹部不明顯，再向下將膽囊管切斷，使用輸尿管導管探查清楚膽囊管的位置在進行以上步驟。

1.3.2觀察組（逆行切除術） 采用氣管插管靜脈復合麻醉方式，患者取頭高腳低左側傾斜角度為15°～20°的躺位，在患者臍上、劍下、右肋邊緣鎖骨中線、腋前線的交叉點進行穿刺，置入套管針，腹腔鏡采用30°，先將膽囊周圍的粘連結構進行分離，分離顯露出膽囊三角之后，用組織鉗將膽囊的底部夾住，從膽囊管的頸部向膽囊管的底部進行切除，在距離肝臟為1.0cm的位置將膽囊漿膜切開，此時血管鉗作為輔助，使用電刀將膽囊從膽囊床體分離開來，在分離過程中如果遇到細小血管，先要進行電凝止血，然后電刀將其切斷，最后分離至膽囊頸部時，將膽囊動脈游離出來，在靠近膽囊壁的那一側切斷立馬結扎，如果再有理過程中出現(xiàn)障礙，解決方法就是連同膽囊管一塊切斷，然后再進行結扎處理，膽囊切除完成后防止引流管，手術結束。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行本次研究的數(shù)據(jù)處理和分析，均數(shù)使用（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)采用t進行檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過不同的手術進行治療，兩組患者在手術時間對比，觀察組患者平均手術時間為（65.5±2.7）min，對照組患者的平均手術時間為（76.8±2.4）min，手術時間比較觀察組明顯小于對照組；手術中途轉到開服手術的人數(shù)所占比例，兩組數(shù)據(jù)差異比較具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。觀察組中轉開腹為1例，所占比率為4.35%，對照組為5例，所占比例為21.74%，觀察組患者因膽囊重度粘連而無法進行手術轉開腹患者1例，未出現(xiàn)膽囊損傷轉開腹手術患者；對照組中因膽囊重度粘連而轉開腹手術的患者1例，導致膽囊損傷而轉開腹手術的患者4例。兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1、2。

隨訪3年，所有的46例患者，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹腔出血、傷口感染以及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點就是安全、痛苦小、創(chuàng)口小、臟器對于手術的干擾小、住院時間非常短、恢復快速等，因此成為了治療良性膽囊疾病的首選方法，但是腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥也有很多，比如：膽管損傷、腹腔出血、膽漏、膽總管殘留結石、皮下氣腫、創(chuàng)口感染、腹腔膿腫、胃腸道損傷等等。而腹腔鏡逆行切除膽囊手術能夠很好的預防其并發(fā)癥，在本次研究中進行逆行膽囊切除術中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。一般情況逆行膽囊切除手術的主要情況歸結為以下幾點：①膽囊三角區(qū)發(fā)炎癥狀，導致三角區(qū)互相粘連，因此導致解剖異常困難；②在手術過程中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊頸部有結石嵌頓，還有就是膽囊管非常短，不易行使順行切除；③三角區(qū)結構復雜，解剖變異使得無法分辨膽總管，若強行手術很容易造成單管損傷；④膽囊三角去的脂肪太厚，解剖出血量大等。

逆行膽囊切除術是從膽囊的底部進行切除，把膽囊漿肌層切開然后再找到分離平面，讓電切銳性分離，在分離時盡量要靠攏膽囊一側，如果有必要可以預留一部分膽囊組織，因為這個時候膽囊的動脈未進行結扎處理，所以在分離的同時膽囊創(chuàng)面會出現(xiàn)大量滲血情況。止血方式有兩種，第一種是在膽囊漿膜下注射10～20ml濃度為0.5%的腎上腺素，第二種就是使用電凝鉤進行電凝止血。兩種方法都可以很好的對剝離創(chuàng)面進行止血，從而確保手術過程中的醫(yī)生操作視野清晰。膽囊的三角區(qū)分離時，醫(yī)生的操作務必要小心和輕柔，分離方式不可采用銳性分離，而是使用鈍性分離找到膽囊壺腹部，再從壺腹部過度變細的部位進行操作，沿著這個地方將膽囊管進行分離，在分離過程中不要過分的牽拉導致三角區(qū)變形，牽拉時松緊度適宜，若膽囊管能夠確定再行斷離，輕易找到膽囊動脈。在行使逆行膽囊切除手術時，如果發(fā)現(xiàn)患者的膽囊三角區(qū)的炎癥嚴重，從而使組織纖維化粘連而無法分離，結構復雜根本無法明確膽管和膽囊管的結合關系，膽囊管的保留行\(zhòng)"寧可長不可短\"的原則。由于逆行膽囊切除術非常復雜，技術要求非常高，所以操刀的醫(yī)生必須熟練掌握各種應對技巧，并且應嚴格按照規(guī)范，遵守手術的操作步驟，熟悉但那個三角的整個結構特點，在手術過程中要加倍小心，主刀醫(yī)生和助理醫(yī)生都要嚴密觀察患者情況，若有問題，第一時間進行處理，以保證手術成功。

綜上所述，相比于腹腔鏡順行膽囊切除手術，逆行膽囊切除術手術的操作難度更大，因此醫(yī)生一定在手術之前保持最佳狀態(tài)，在手術過程中，沒有十足的把握完成手術，則應該立刻轉開腹手術，從而最大程度挽救患者的病患以及生命，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，本次研究中采用逆行膽囊切除手術的中轉開腹人數(shù)明顯低于順行膽囊切除手術，在手術時間上觀察組也稍低于對照組，但在實際治療中要根據(jù)患者自身情況選擇采用順行還是逆行，以保證能更好的幫助患者降低損傷，減少痛苦。由本次研究發(fā)現(xiàn)逆行膽囊切除手術對于治療那些膽囊三角區(qū)結構復雜，模糊不清的患者時療效顯著，值得在臨床上大力推廣，并在做深入研究。

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編輯/哈濤