摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們生活需求的上升，選擇手術(shù)治療近視的人數(shù)越來(lái)越多。目前，矯正近視最有效的方法為準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)，該手術(shù)主要包括準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)及準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)，患者多在術(shù)后出現(xiàn)中央角膜變薄的現(xiàn)象，在角膜強(qiáng)度降低及眼壓正常的作用下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的角膜前凸。角膜后表面不受手術(shù)及愈合過(guò)程的影響，因此，臨床上多采用角膜后表面參數(shù)對(duì)角膜前凸程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。筆者對(duì)準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)后角膜后表面前凸的原因、表現(xiàn)及預(yù)防等進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)；角膜后表面；前凸；研究進(jìn)展

準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)的原理為采用準(zhǔn)分子激光對(duì)患者角膜中央部分進(jìn)行切削，從而改變角膜的曲率，以糾正屈光不正的現(xiàn)象。隨著準(zhǔn)分子激光屈光術(shù)的應(yīng)用及推廣，大部分患者恢復(fù)了良好的實(shí)力，但是部分患者出現(xiàn)了手術(shù)引起的不良反應(yīng)，如光暈、眩光等，對(duì)患者的最終療效產(chǎn)生影響。相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明患者術(shù)后角膜出現(xiàn)不同程度的前凸現(xiàn)象，一般認(rèn)為前凸的產(chǎn)生與角膜基質(zhì)切削過(guò)多改變了角膜生物力學(xué)有關(guān)[1]。角膜后表面狀態(tài)不受手術(shù)及愈合過(guò)程的影響，臨床上通常采用后表面的改變情況對(duì)角膜前凸進(jìn)行評(píng)價(jià)。學(xué)界普遍認(rèn)為屈光術(shù)后近期及遠(yuǎn)期不良影響及并發(fā)癥可通過(guò)對(duì)角膜后表面的形態(tài)及功能研究進(jìn)行判斷和預(yù)測(cè)，同時(shí)可為減少準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后并發(fā)癥提供了參考和借鑒。

1 角膜后表面參數(shù)及測(cè)量

1.1角膜后表面前凸參數(shù) 張文文[2]等研究表明，角膜后表面高度圖是角膜后表面前凸的重要參數(shù)，角膜后表面隆起度加大是角膜后表面前凸的重要表現(xiàn)，角膜后表面高度圖對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)作用。角膜后表面高度圖可對(duì)角膜后表面的地形改變、前凸極值等進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，有利于患者術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)圓錐角膜，有效避免術(shù)中激光切削較深導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2角膜后表面參數(shù)的測(cè)量 角膜后表面參數(shù)的測(cè)量方式主要包括Orbscan II角膜地形圖分析系統(tǒng)及Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)。Orbscan II角膜地形圖分析系統(tǒng)對(duì)角膜前后表面的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，從而獲得角膜厚度、角膜前后表面高度及半徑等生物學(xué)數(shù)據(jù)。侯杰[3]等在研究中表明，Orbscan II角膜地形圖分析系統(tǒng)在極大程度上彌補(bǔ)了前表面角膜地形圖的缺陷，其測(cè)量系統(tǒng)的可重構(gòu)復(fù)性及準(zhǔn)確性極高，測(cè)量結(jié)果可信度較高。Orbscan II角膜地形圖分析系統(tǒng)被認(rèn)為是臨床檢查角膜后表面最準(zhǔn)確的方法之一。

Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)通過(guò)重建三維模型，對(duì)角膜上所有位點(diǎn)的厚度進(jìn)行計(jì)算，精確度達(dá)5um，通過(guò)彩色圖形顯示，對(duì)角膜最薄點(diǎn)進(jìn)行定位，該系統(tǒng)還可手動(dòng)顯示角膜上任意點(diǎn)的厚度。Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)可對(duì)角膜上25000個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于角膜邊緣、復(fù)雜角膜等均可進(jìn)行精確測(cè)量，并可對(duì)角膜邊緣至角膜緣的全角膜前表面及后表面進(jìn)行完整描述，包括軸位及切線位的曲率地形圖及任意參照面到角膜邊緣的高度圖，并對(duì)散光、偏心及中央曲率半徑等角膜特點(diǎn)進(jìn)行顯示。閆慧[4]等認(rèn)為Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)可對(duì)角膜前表面及后表面的屈光力進(jìn)行計(jì)算，將二者疊加在一起可產(chǎn)生角膜凈屈光力地形圖。另外，Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)可對(duì)角膜前后表面地形圖及角膜厚度進(jìn)行同時(shí)測(cè)量，一屏可顯示四張圖片，并可對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行選擇性對(duì)比，有利于屈光手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后隨訪的進(jìn)行。Pentacam眼前節(jié)測(cè)量及分析系統(tǒng)可對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后角膜瓣的微皺進(jìn)行檢查，可對(duì)角膜后表面曲率進(jìn)行測(cè)量。

2 準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后角膜后表面前凸的臨床表現(xiàn)

2.1準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后表面前凸極值 角膜后表面頂點(diǎn)突起的程度指的是角膜表面各點(diǎn)的高度相對(duì)于理想球面凹陷或凸出的高度差，可采用顏色編碼的方式表示，角膜后表面凸極值是角膜表面各個(gè)點(diǎn)實(shí)際測(cè)得的后表面凸度與最佳球面基準(zhǔn)值的差值。王衛(wèi)群[5]等對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月角膜后表面曲率進(jìn)行測(cè)定后認(rèn)為L(zhǎng)ASIK術(shù)后患者前凸的量與殘留角膜厚度呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系，激光切削后殘留角膜厚度超過(guò)250um者，角膜后表面中央平均前凸8um左右，剩余角膜厚度不超過(guò)250um者，角膜后表面中央平均前凸25um左右，在患者LASIK術(shù)后角膜后表面前凸增加的情況下，殘留角膜不超過(guò)250um者術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的可能性較大。

2.2準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后角膜后表面屈光力變化 王忠海[6]等通過(guò)對(duì)近視患者給予角膜屈光手術(shù)，并在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采用Orbscan II對(duì)角膜前后表面隆起度及屈光力進(jìn)行掃面，以分析角膜后表面隆起度及屈光力的相關(guān)影響因素，研究結(jié)果顯示，術(shù)后角膜后表面隆起度及屈光力的改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高度近視患者角膜后表面隆起度及屈光力的改良高于中度及低度近視患者，兩者的改變與屈光角膜平面等小球鏡度的改變相關(guān)。

2.3LASIK與LASEK術(shù)后角膜后表面前凸變化的比較 熊世紅[7]等通過(guò)對(duì)近視患者給予不同手術(shù)治療，以探究不同屈光手術(shù)后患者角膜后表面前凸的變化情況。經(jīng)過(guò)Orbscan II對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示術(shù)后兩周LASIK組角膜后表面隆起較明顯，術(shù)后1個(gè)月兩組患者角膜后表面前凸高度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，研究結(jié)果顯示，低度近視患者在術(shù)后早期，LASIK組患者角膜更易隆起，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后5個(gè)月左右，LASIK組及LASEK組角膜后表面前凸高度的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后角膜后表面前凸可恢復(fù)。切削比例的增加也在一定程度上導(dǎo)致術(shù)后角膜后表面高度變化的增加，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)需嚴(yán)格控制術(shù)中切削比例，減少術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生，LASEK對(duì)術(shù)后患者角膜后表面的影響較小，不易發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜。

3 準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后發(fā)生角膜后表面前凸的原因分析

3.1切削量與切削比因素 趙延軍[8]等認(rèn)為切削比體現(xiàn)了手術(shù)前后角膜厚度的變化量，同時(shí)體現(xiàn)了術(shù)前角膜的固有狀態(tài)，可從整體上反映準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)對(duì)角膜的影響，對(duì)角膜后表面前凸的變化較敏感。汪亮[9]等提倡臨床上使用切削比作為估計(jì)角膜后表面前凸指標(biāo)，超過(guò)20%的切削對(duì)角膜具有重要影響，低于20%的切削對(duì)角膜的影響相對(duì)較小，切削比在10%以內(nèi)則不會(huì)對(duì)患者角膜產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2術(shù)后角膜厚度及參與角膜基質(zhì)床厚度因素 準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后因角膜中央切削變薄，張力減弱，在眼壓不變的情況下可出現(xiàn)向前膨出的現(xiàn)象，這種變化可在一定程度上增大角膜后表面屈光度，有利于增強(qiáng)手術(shù)效果，但有造成過(guò)矯及屈光度向遠(yuǎn)視偏移的現(xiàn)象[10，11]。楊默遲[12]等人為角膜向前膨出對(duì)角膜前表面同樣產(chǎn)生影響，向前的應(yīng)力通過(guò)生育基質(zhì)推至角膜瓣及整個(gè)角膜向前，角膜前表面的屈光間質(zhì)主要為房水，屈光指數(shù)差較小，角膜前表面微笑的改變引起的整個(gè)角膜及眼球屈光度的變化明顯大于角膜后表面的變化。李鵬[13]等在研究中指出，角膜前表面的變化在極大程度上抵消了后表面變化引起的屈光偏移及過(guò)矯，抵消作用的大小與前后表面的向前張力相關(guān)，同時(shí)與角膜厚度存在一定的關(guān)聯(lián)。其對(duì)近視患者行Orbscan II檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者角膜后表面Diff值與患者進(jìn)食程度無(wú)關(guān)，但與角膜厚度相關(guān)，角膜較薄患者后表面前凸程度較明顯，保留的角膜床厚度與角膜后表面前凸值呈負(fù)相關(guān)。趙春娟[14]等認(rèn)為保留角膜床厚度至少為410um，殘留角膜床厚度應(yīng)為280 um，如患者術(shù)后生育角膜基質(zhì)床厚度超過(guò)250 um，圓錐角膜的發(fā)生率則顯著降低，術(shù)后剩余基質(zhì)床保留250 um可有效避免角膜前凸的發(fā)生。

3.3眼壓因素 崇曉霞[15]等在研究中認(rèn)為眼壓下降值=0.741+0.017×預(yù)期屈光度矯正值，將測(cè)量值加眼壓下降值可得出實(shí)際值，然后與角膜后表面曲率半徑進(jìn)行相關(guān)性分析，可發(fā)現(xiàn)正常眼壓對(duì)角膜膨隆不產(chǎn)生影響。

4結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟及手術(shù)設(shè)備的不斷更新，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后并發(fā)癥呈逐漸減少的趨勢(shì)。這種并發(fā)癥的發(fā)生是由于準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后中央角膜變薄，在正常眼壓及角膜強(qiáng)度相對(duì)降低的情況下，患者在術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的角膜前凸現(xiàn)象。角膜前凸可通過(guò)角膜后表面的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)方式較多密切手術(shù)原理各異，筆者相信，隨著檢查儀器的不斷更新及學(xué)界對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)的深入了解，可更加深入的認(rèn)識(shí)各術(shù)式對(duì)角膜生物學(xué)的改變，從而為準(zhǔn)分子激光手術(shù)的安全性提供客觀依據(jù)及參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yao J，Chen Y，Shao T，et al.Bilateral acute angle closure glaucoma as a presentation of vogt-koyanagi-harada syndrome in four chinese patients：a small case series[J].Ocul Immunol Inflamm，2013，21（4）：286-291.

[2]張文文，蔡劍茹，陳輝.激光角膜屈光手術(shù)中的偏中心問(wèn)題[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2014，16（05）：315-317.

[3]侯杰，雷玉琳，鄭秀云.近視眼角膜上皮厚度分布特點(diǎn)及其與角膜生物力學(xué)性能的關(guān)系[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2014，16（05）：291-296.

[4]閆慧，趙培泉，朱煌，等.應(yīng)用準(zhǔn)分子激光儀測(cè)量角膜屈光手術(shù)中靜態(tài)和動(dòng)態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2014，16（03）：155-158.

[5]王衛(wèi)群，陳聰，馬躍偉，等.準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)矯正眼球穿孔傷后屈光不正的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（01）：2-7.

[6]王忠海，李瑩，王若蚊，等.三種準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的比較[J].中華眼光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2014，16（01）：10-11.

[7]熊世紅，王薇，陸平，等.LASIK術(shù)后角膜后表面高度變化及影響因素[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2013，15（02）：112-115.

[8]趙延軍.準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜后表面前凸的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2012，30（）02：181-184.

[9]汪亮，郭?？?，曾錦，等.LASIK術(shù)后角膜后表面穩(wěn)定性分析[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（01）：52-54.

[10]Seitz DP，CampbellRJ，Bell CM，et al.Short-term exposure to antidepressant drugs and risk of acute angleclosure glaucoma among older adults[J].J Clin Psychopharmacol，2012，32（3）：403-407.

[11]Chen YJ，Tai MC，Cheng JH，et al.The longitudinal changes of the visual field in an Asian population with primary angle-closure glaucoma with and without an acute attack[J].J OculPharmacol Ther，2012，28（5）：529-535.

[12]楊默遲，馬雅玲，莊文娟，等.近視LASIK術(shù)后角膜后表面前凸的影響因素[J].國(guó)際眼科雜志，2010，10（01）：78-80.

[13]李鵬，李鏡海，畢宏生，等.LASIK術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度與后表面前凸相關(guān)性研究[J].眼科新進(jìn)展，2009，29（07）：533-535.

[14]趙春娟，林成平.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜后表面變化及其影響因素[J].臨床眼科雜志，2009，17（02）：106-109.

[15]崇曉霞，趙海霞，陳曄，等.LASIK后角膜后表面曲率變化的研究[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（01）：9-12.編輯/許言