摘要：目的 探討不同液體管理策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的預(yù)后影響。方法 將100例ARDS患者按照抽簽方法隨機(jī)地均分為兩組，分別采用開放性液體管理（開放組）與限制性液體管理（限制組）。比較兩組1w內(nèi)液體平衡情況、肌酐水平、CVP、休克發(fā)生率、存活者機(jī)械通氣時(shí)間、60 d死亡率及治療后生存質(zhì)量。結(jié)果 ①限制組1 w內(nèi)液體平衡情況顯著優(yōu)于開放組（P<0.05）；②兩組肌酐水平、休克發(fā)生率及60 d死亡率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組CVP及存活者的機(jī)械通氣時(shí)間相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③觀察組治療后生存質(zhì)量得分為（128±5）分，顯著大于對(duì)照組（107±8）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與開放性液體管理相比，限制性液體管理效果更為顯著，ARDS患者預(yù)后情況更佳。

關(guān)鍵詞：開放性液體管理；限制性液體管理；急性呼吸窘迫癥；生存質(zhì)量

ARDS屬于一種非常嚴(yán)重的缺氧性呼吸衰竭，該病的發(fā)生與創(chuàng)傷、機(jī)體功能性休克、肺內(nèi)外感染等方面存在非常緊密的聯(lián)系[1]。在該病發(fā)病初期，患者肺泡-毛細(xì)管血管屏障通透性顯著增大而使得肺泡之中的液體出現(xiàn)顯著性聚集反應(yīng)。此時(shí)若不采取有效的液體管理，那么則會(huì)引起很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括肺部水腫、呼吸功能障礙等癥狀[2]。如何為ARDS患者提供充足的容量以保障其盡快復(fù)蘇，同時(shí)還可以規(guī)避或者加劇肺部水腫等是ARDS血流動(dòng)力學(xué)管理的一個(gè)極為關(guān)鍵性的問題。然而經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，這兩種液體管理策略無法達(dá)到相應(yīng)要求，且患者預(yù)后狀況不佳。本研究觀察組主要采用了限制性液體管理策略，其效果十分顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入組對(duì)象為2009年5月～2014年5月入住我院的100例ARDS患者，均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將本組患者按照抽簽方法隨機(jī)地均分為對(duì)照組與觀察組，各為50例。對(duì)照組：男/女為29/21；年齡32～75歲，平均（50.28±4.30）歲；APACHEII評(píng)分18～26分，平均（22.44±3.09）分；SOFA評(píng)分為8.5～10.7分，平均（9.17±1.00）分；入ICU時(shí)氧合指數(shù)140～161，平均（149.22±12.39）；入ICU時(shí)急性肺損傷評(píng)分2.2～3.3，平均（2.80±0.45）。經(jīng)分析兩組患者在一般資料方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括[3] ①符合ARDS相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病急促；③氧合指數(shù)（PaO2/TiO2）在200 mmHg范圍內(nèi)；④經(jīng)X線片檢查顯示患者雙肺均有斑片狀浸潤陰影；⑤未見左心房壓力上升的臨床依據(jù)；⑥自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)主要包括 ①年齡<13歲；②無法留置中心靜脈導(dǎo)管患者；③入院時(shí)間超過48 h；④既往1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；⑤慢性肺疾病患者；⑥神經(jīng)肌肉疾病自主通氣功能受阻者；⑦不能自愿簽署知情同意書者。

1.4液體管理策略 兩組采取如下的液體管理策略，如果患者存在休克現(xiàn)象，MAP<60 mmHg則兩組患者的補(bǔ)液均不受限制，如果患者不存在休克，則根據(jù)尿量及CVP水平的不同以及組織灌注指標(biāo)乳酸、堿剩余是否正常，按照以下的液體策略進(jìn)行管理。尿量指標(biāo)每8～12 h評(píng)估1次，確保評(píng)估時(shí)已在利尿劑使用6 h后，以防止尿量指標(biāo)受到利尿劑影響。

1.5生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究中使用的患者生存質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：總共為144分，主要包括如下幾個(gè)項(xiàng)目：患者的自覺癥狀、日常生活、社會(huì)活動(dòng)、心理情緒狀態(tài)以及軀體生理功能狀態(tài)等。嚴(yán)格按照上述幾個(gè)項(xiàng)目，對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分[4]。

1.6觀察指標(biāo)比較 兩組1 w內(nèi)液體平衡情況、肌酐水平、CVP、休克發(fā)生率、存活者機(jī)械通氣時(shí)間、60 d死亡率及治療后生存質(zhì)量。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料分別采用（x±s）及\"n（%）\"的形式加以表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組液體平衡情況對(duì)比，見表1。由下表可知，兩組24液體平衡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比，見表2。由下表可知，兩組在CVP及存活者的機(jī)械通氣時(shí)間相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者近期生存質(zhì)量對(duì)比 根據(jù)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者近期生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，見表3。

3討論

ARDS發(fā)生于嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、休克以及燒傷等非心源性疾病過程之中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷而造成的彌漫性肺間質(zhì)與肺泡水腫等不良癥狀，從而導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能衰竭，主要的病理及病理生理特征為肺容積銳減、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)等，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥以及呼吸窘迫等不良癥狀，經(jīng)肺部MRI顯示為非均一性的滲出性病變[5]。PPI可增加血管外肺水（EVLW），而EVLW的增加又會(huì)在很大程度上引起嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)，這也是ARDS頑固性低氧血癥以及高病死率的一個(gè)十分重要的影響因素。而且目前多數(shù)人認(rèn)為ARDS本質(zhì)是炎癥，其致病因子激活了細(xì)胞和體液因子，從而導(dǎo)致了體內(nèi)過度或失控性炎癥反應(yīng)，晚期多并發(fā)MODS或多臟器功能衰竭M(jìn)OF。本研究結(jié)果顯示：兩組24液體平衡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在CVP及存活者的機(jī)械通氣時(shí)間相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；限制組生存質(zhì)量顯著優(yōu)于開放組。

綜上所述，與開放性液體管理相比，限制性液體管理效果更為顯著，ARDS患者預(yù)后情況更佳，應(yīng)在實(shí)際過程中加以推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[5]胡煒，劉長文，劉炳煒，等.血管外肺水在ARDS患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（12）：156-159.編輯/張燕