摘要：探討產(chǎn)后常見的出血原因及其采取應對的措施，對于具有產(chǎn)后出血的高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施，密切觀察產(chǎn)程，勿使產(chǎn)程過長，避免疲勞，解除緊張情緒，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的宣教工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療，是減少產(chǎn)后出血最有效的手段，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；原因；治療

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩常見的最嚴重并發(fā)癥，是威脅產(chǎn)婦生命安全的重要原因，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因。做好產(chǎn)后發(fā)生出血的預防、監(jiān)測、急救也是產(chǎn)科醫(yī)務工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的多發(fā)原因，其他方面的因素，如胎盤發(fā)生滯留或粘連、產(chǎn)道的損傷、胎盤植入及產(chǎn)婦凝血功能發(fā)生障礙、DIC等不多見。所以，完善產(chǎn)前準備、產(chǎn)時進行監(jiān)測，盡早查找出容易引發(fā)產(chǎn)后出血的危險因素，及時采承有效的預治，對降低產(chǎn)后出血的發(fā)生具有重要意義。

1產(chǎn)后出血的概念

產(chǎn)后出血指的是分娩后24 h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量≥500 ml。由于失血過多引發(fā)休克、主要表現(xiàn)為：低血容量造成血壓降低、顏面蒼白、頭暈、肢體濕冷、脈博纖弱，情況嚴重可伴有程度不一的意識障礙或心慌、尿量下降等。相關(guān)研究資料表明，80.0%以上的產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。產(chǎn)后發(fā)生出血是臨床產(chǎn)科常見的重要并發(fā)癥，若不及時進行積極有效的止血，則會患者產(chǎn)生嚴重的影響，極易造成產(chǎn)婦死亡[1]；因此，在產(chǎn)婦分娩后2 h內(nèi)，應對其進行嚴密的生命體征監(jiān)測，以便觀察產(chǎn)后發(fā)生出血的情況。

2引起產(chǎn)后出血的因素

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染或裂開以及凝血功能障礙等是產(chǎn)后出血的主要致病因子[2]；同時精神因素、高齡初產(chǎn)、蛻膜殘留以及膀胱充盈等也是導致產(chǎn)后出血的主要因素；對于某些妊娠合并癥等也有可能導致產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。本試驗中因為胎盤剝離不全而引起的產(chǎn)后出血占8%，因為多次人工流產(chǎn)胎盤粘連而誘導的產(chǎn)后出血高達24%，因此臨床醫(yī)師應多加重此類產(chǎn)后出血的誘導因素。

2.1宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因之一。因為子宮肌肉纖維伸展過度，對肌纖維的回縮產(chǎn)生影響，導致宮縮乏力，包含了產(chǎn)程的延長、先兆子癇、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎、胎兒巨大、多胎妊娠、貧血及羊水過多等?；颊呷籼ケP有前置現(xiàn)象，胎盤會附著于子宮的下段，血竇關(guān)閉有難度，子宮下段較薄，收縮力量小，極有可能造成胎盤粘黏產(chǎn)后發(fā)生大出血。

2.2胎盤發(fā)生滯留是產(chǎn)后產(chǎn)婦出血的重要原因之一，在胎兒完全娩出以后，因為子宮的收縮力度降低，已經(jīng)剝離的胎盤未能及時娩出而發(fā)生滯留，造成出血。胎盤可進行剝離，但是在子宮的上、下段狹窄處發(fā)生嵌頓，或者是胎盤的剝離不完全，對子宮的收縮產(chǎn)生影響，可引發(fā)持續(xù)少量或者是大量的出血[3]。

2.3產(chǎn)道損傷 子宮腔完全排空后，宮縮良好，陰道仍持續(xù)流出血液，色鮮，對產(chǎn)道進行檢查會發(fā)現(xiàn)其有不同程度的損傷。

2.4凝血功能障礙性出血 血中無凝血塊。

3治療措施及其預防

產(chǎn)后出血的原因。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染或裂開以及凝血功能障礙等是產(chǎn)后出血的主要致病因子；同時精神因素、高齡初產(chǎn)、蛻膜殘留以及膀胱充盈等也是導致產(chǎn)后出血的主要因素；對于某些妊娠合并癥等也有可能導致產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。本試驗中因為胎盤剝離不全而引起的產(chǎn)后出血占8%，因為多次人工流產(chǎn)胎盤粘連而誘導的產(chǎn)后出血高達24%，因此臨床醫(yī)師應多加重此類產(chǎn)后出血的誘導因素。

3.1產(chǎn)后出血的治療 一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應該及時采取有效的治療措施。治療原則為依據(jù)出血誘因，首先止血，然后補充血容量，保證供血充足，同時做好感染防治[4]。對于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血最佳的治療方法為加強宮縮，腹部按摩子宮促使子宮收縮是最簡單有效的送還和子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的方法；對于因胎盤因素所導致的產(chǎn)后出血應以盡快徒手剝離胎盤為主要治療措施。

3.2預防產(chǎn)后出血 針對產(chǎn)后出血的誘導因素提出如下防治措施：①避免多次人工流產(chǎn)，采取正確的避孕措施。②加強孕期保健，有效防治引起產(chǎn)后出血的高危因素，一有情況，及時診治。③對與妊娠期綜合征要做到早預防、早診治。④對于宮縮乏力者，待胎肩娩出后立即肌注縮宮素10 U，并繼續(xù)靜滴縮宮素。⑤分娩后適時指導產(chǎn)婦排尿，以免充盈的膀胱影響子宮收縮。⑥胎盤娩出后仔細檢查臉盤、胎膜是否完整，有無副葉胎盤的可能。⑦定期產(chǎn)后觀察，對于相關(guān)不利因素做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3子宮收縮乏力的治療 治療宮縮乏力主要采取刺激并加強子宮收縮的方法。常規(guī)進行子宮的按摩，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦直接進行子宮的按摩，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦可經(jīng)過腹壁進行子宮的按摩，或者是經(jīng)陰道雙手壓迫進行子宮的按摩。使用刺激子宮收縮的藥物，如縮宮素的使用，肌注10～20 u；或者是肛門放置或舌下含化200 ug米索前列醇，效果不理想時可以依次使用凝血酶紗條填塞宮腔法、填塞宮腔法、結(jié)扎子宮和盆腔血管法、次/全子宮切除手術(shù)進行止血。

3.4胎盤因素的處理 胎兒產(chǎn)出后的15～30 min內(nèi)，陰道的活動性出血>200 ml或者是胎盤未顯示出剝離的征象，應采取催產(chǎn)素靜滴加強子宮的收縮，若胎盤仍未進行剝離，需重新對會陰進行消毒，膀胱排空后，行徒手胎盤剝離術(shù)。操作時若找不到胎盤及宮壁之間的疏松剝離面，考慮可能為胎盤植入，不能夠強行進行胎盤的剝離，應在直視下進行大部分子宮壁內(nèi)胎盤組織的剪除，結(jié)扎局部進行止血并加強子宮的收縮。對完全性植入的胎盤主要采用實施次/全子宮切除術(shù)治療。子宮頸內(nèi)口發(fā)生痙攣性收縮的產(chǎn)婦，可行0.5～1.0 mg的阿托品宮頸注射，使宮頸松弛，可促進胎盤的娩出；胎盤在娩出后應預防性地使用縮宮素，并對胎盤、胎膜經(jīng)仔細全面的檢查，確定其是否完整，防止宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。若局部胎盤小葉發(fā)生殘留的患者，可口服米非司酮，配以中藥保守治療，治療時間為1～2個月，如植入面積較大且出血，不易控制者應行次全子宮切除。

3.5軟產(chǎn)道損傷處理 協(xié)助醫(yī)生查找裂傷，及時縫合止血。

3.6凝血功能障礙出血處理 遵醫(yī)囑使用藥物改善凝血功能，如原有凝血機制障礙則應輸成分血，如凝血因子、血小板等，同時積極治療原發(fā)病，應迅速補充血容量，清除體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，輸新鮮血，改善血循環(huán)，糾正休克，補充凝血因子等。

3.7預防措施及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療孕期可能發(fā)生的合并癥，如肝臟疾病、妊高征等。對有產(chǎn)后出血的潛在高危因素的產(chǎn)婦，在待產(chǎn)期進行嚴密的監(jiān)護，密切注意產(chǎn)程的發(fā)展，對難產(chǎn)進行早期的識輥，做到分娩適時。對第3產(chǎn)程的處理是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。禁止使用未稀釋處理的縮宮素，行0.20 mg的麥角新堿肌肉直接注射，能夠引發(fā)子宮的強直性收縮，對終末血管起到壓迫作用，進而止血，同時還可反復用藥，但是先兆子癇、高血壓及潛在心血管病的產(chǎn)婦禁止使用。靜注葡萄糖酸鈣可有效保持肌肉神經(jīng)的興奮性，增加宮縮力度。針對胎盤早剝或前置、多胎妊娠的患者，在胎兒娩出后及時夾住臍帶，靜注縮宮素。胎盤剝離后對子宮進行按摩，同時輕扯臍帶有助于胎盤的娩出?？s宮素能夠?qū)ψ訉m的收縮產(chǎn)生刺激，胎盤在生理鹽水的作用下膨脹進行剝離，在45 min內(nèi)能夠自然地分娩出胎盤，使子宮的出血在量有效降低，對胎盤滯留引起的PPH有預防作用。

剖宮產(chǎn)后患者出血的發(fā)生率相對較高，因此，術(shù)者應全面了解剖宮產(chǎn)術(shù)指征，提高自身剖宮產(chǎn)技巧，術(shù)前選擇合理且適當?shù)淖訉m切口，減少剖宮手術(shù)導致的產(chǎn)后出血。預防產(chǎn)后出血時最為重要的就是預防產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血，產(chǎn)后2 h內(nèi)應將產(chǎn)婦留在觀察室，指導其及時排空膀胱，注意觀察產(chǎn)婦生命體征、陰道流血、宮縮等情況，做到早吸吮、早接觸，促進產(chǎn)婦子宮收縮，減少子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血，做好圍產(chǎn)期產(chǎn)婦保健，加強產(chǎn)婦及嬰兒的保健工作，加強婦女健康的相關(guān)宣傳，對產(chǎn)后出血做好檢測、急救、預防等措施，是提高孕產(chǎn)婦存活率的關(guān)鍵。

總之，做好產(chǎn)、前產(chǎn)時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)導致產(chǎn)后出血的高危因素并給予恰當?shù)念A防治療措施，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有重要意義。

參考文獻：

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[4]陸玲軍.140例產(chǎn)后出血臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，04：110-111.

編輯/肖慧