摘要：外科醫(yī)生普遍認(rèn)為膀胱穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科常規(guī)小手術(shù)，甚至在床邊局麻下即可操作完成。但和傳統(tǒng)開放切開置管造瘺不同，不能直視下分清辨別各層次結(jié)構(gòu)，所以存在穿刺失敗甚至誤傷相關(guān)臟器的可能性。通過本文報告分析，充分重視術(shù)中細(xì)節(jié)過程可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：穿刺；膀胱造瘺；并發(fā)癥

膀胱穿刺造瘺術(shù)系以膀胱穿刺套管針做恥骨上膀胱穿刺后插入導(dǎo)尿管引流尿液的方法，是泌尿外科基本手術(shù)方式。因為其微創(chuàng)易行的特點逐漸取代了傳統(tǒng)開放造瘺手術(shù)。

術(shù)者往往非常注重腹腔損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防，而忽視前列腺損傷以及術(shù)后早期導(dǎo)管球囊破裂脫出等并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防，然而一旦發(fā)生則直接影響手術(shù)效果。我科2009～2014年因各種病因作膀胱穿刺造瘺術(shù)86例，出現(xiàn)早期并發(fā)癥3例，現(xiàn)報告分析如下。

1臨床資料

例1，患者男性，75歲。因良性前列腺增生并急性尿潴留1d急診入院，查體下腹部隆起，膀胱底臍下兩橫指，彩超示前列腺6.3 cm×5.4 cm×4.7 cm，中葉突入膀胱腔內(nèi)。急診導(dǎo)尿失敗后改局麻下行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中經(jīng)套管置入F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，開始引流淡黃較清亮尿液，隨后即有淡紅色尿液流出，經(jīng)觀察顏色逐漸加深，尿管間斷堵塞，經(jīng)沖洗后情況無明顯改善，考慮膀胱活動出血即在連硬外麻醉下行膀胱鏡檢查，術(shù)中見膀胱有大量血塊，前列腺中葉增生明顯，突入膀胱。突入部分腺體表面有一裂口，出血明顯。因患者一般情況尚可，故再置入前列腺等離子電切鏡行前列腺電切術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后恢復(fù)自主排尿，痊愈出院。

例2，患者男性，28歲。因車禍損傷頸椎至高位截癱排尿困難間斷導(dǎo)尿3個月轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)科診斷：神經(jīng)源性膀胱，充溢性尿失禁。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，行膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中穿刺成功后，插入導(dǎo)尿管約15 cm時開始球囊注水約15 ml。尿管連接尿袋后傾少量紅色血性液體流出，馬上沖洗導(dǎo)尿管時有淡紅色液體從尿道口流出。急診床邊彩超示：導(dǎo)尿管球囊位于前列腺窩內(nèi)。考慮導(dǎo)尿管插入過深，球囊損傷前列腺尿道出血。在彩超引導(dǎo)下，抽出球囊內(nèi)液體，適當(dāng)外拉尿管后重新注水固定尿管。因前列腺損傷出血，所以再經(jīng)尿道插尿管一根。和膀胱造瘺管作對沖沖洗引流。術(shù)后抗炎止血治療后，出血停止，造瘺管引流通暢。

例3，患者男性，76歲。因排尿困難進(jìn)行性加重伴腰骶部疼痛5個月入院。前列腺指診：腺體增大，中央溝消失，外周帶可捫及堅硬結(jié)節(jié)，前列腺特異抗原（PSA）156 ng/L。CT前列腺掃描，核素骨掃描檢查后診斷：前列腺癌四期，第二腰椎骨轉(zhuǎn)移。失去根治手術(shù)機會，因腫瘤已侵犯膀胱頸造成膀胱頸梗阻，故決定行雙側(cè)睪丸切除去勢術(shù)+膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中順利，造瘺管為F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水約20 ml。術(shù)后第2d患者自行下床如廁排便后不久訴下腹脹痛，尿袋內(nèi)無尿液流出，檢查尿管固定縫線無松動斷裂。經(jīng)調(diào)整尿管仍無尿液流出，考慮尿管已脫離膀胱至腹壁。因為腹壁竇道尚未形成，再行插入困難，故重新局麻下開放手術(shù)找出原膀胱裂口直視下置入新尿管。術(shù)中見原尿管氣囊破裂，因膀胱收縮尿管頭部已脫出膀胱壁層。術(shù)后尿管一直引流通暢，患者恢復(fù)良好。

2討論

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)是治療下尿路梗阻、神經(jīng)性膀胱和緩解尿道損傷導(dǎo)致的尿潴留等疾病的一種方法，也是配合經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的一個部分。但如果不注重細(xì)節(jié)膀胱穿刺造瘺術(shù)仍可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥：①穿刺誤入腹腔；②出血及血腫；③尿外滲；④造瘺管脫落；⑤膀胱刺激癥狀；⑥切口感染；⑦置管失敗。

隨著老齡化社會的來臨，前列腺增生及前列腺腫瘤患者越來越多，膀胱穿刺造瘺一定要注意避免前列腺的損傷尤其是中葉的損傷。因前列腺血供豐富，出血不易自止，往往需要再次手術(shù)。穿刺時不易過深，有條件時在B超指示下操作可有效避免損傷。

術(shù)中置入造瘺管時不宜插入過深，因為過深可能插入前列腺尿道部甚至尿道膜部，這時如果注水球囊則必然撕裂尿道引起出血。所以置入前把尿管和穿刺鞘作好比對，以尿管頭端超出穿刺鞘頭端約3～4 cm未宜?？捎行П苊庠殳浌茴^端誤入尿道造成損傷。

術(shù)后早期盡管造瘺管外固定良好，如果氣囊破裂失去內(nèi)固定作用，因膀胱收縮尿管仍會被動脫落。因早期腹壁竇道尚未形成，一旦脫落往往需要再次手術(shù)置管。所以術(shù)中一定要仔細(xì)檢查氣囊，注水要適量。乳膠導(dǎo)尿管一定不要使用石蠟油潤滑，因為使用石蠟油潤滑，大量殘留的親油性潤滑劑致使乳膠導(dǎo)尿管氣囊變質(zhì)破裂脫出。所以使用乳膠導(dǎo)尿管時除嚴(yán)格掌握球囊注水量外，還應(yīng)注意應(yīng)用正確的潤滑劑，石蠟油對乳膠尿管腐蝕作用明顯，尤其對氣囊部分極易腐蝕破裂導(dǎo)致脫管，改用硅膠導(dǎo)尿管或二甲基硅油潤滑劑可預(yù)防同類不良事件發(fā)生。

術(shù)后早期盡量少活動減少下腹擠壓。本例2患者氣囊破裂可能與自行如廁蹲排大便以及術(shù)中使用石蠟油潤滑劑有關(guān)。

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編輯/肖慧