摘要：目的 探討神經(jīng)外科護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)管理的影響。方法 通過對(duì)神經(jīng)外科護(hù)理工作中存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)探討，針對(duì)出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的管理對(duì)策，并健全工作制度，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。結(jié)果 通過風(fēng)險(xiǎn)管理，提高了我院神經(jīng)外科護(hù)理人員的防范意識(shí)和能力，改善了護(hù)患關(guān)系，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。結(jié)論 增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控意識(shí)，能有效預(yù)防和減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理；神經(jīng)外科；護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)是一種不確定性現(xiàn)象，是指由于人類無法把握和不能確定事故所導(dǎo)致?lián)p失的可能性，也可理解為實(shí)際情況與預(yù)期結(jié)果的偏離。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)工作人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人身體發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為所承擔(dān)的法律與經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地減少或消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害及經(jīng)濟(jì)損失，通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范措施、盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[2]。風(fēng)險(xiǎn)管理通常是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作中對(duì)患者、探訪者以及醫(yī)務(wù)工作人員可能產(chǎn)生的傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，進(jìn)而有針對(duì)性的采取相應(yīng)措施的過程。神經(jīng)外科患者病情重、變化快，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及意外事件，因而存在較多的護(hù)理不安全因素，稍有不慎或疏忽就會(huì)造成嚴(yán)重后果，是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)域。要有效地避開護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，為患者提供安全、放心的護(hù)理服務(wù)是我們需要考慮的關(guān)鍵問題。如何加強(qiáng)神經(jīng)外科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理以確保護(hù)理安全，防范護(hù)理糾紛是護(hù)理管理工作的重要環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

此次臨床研究主要以本院在2012年1月～2013年1月份收治的200例神經(jīng)外科患者為研究對(duì)象。其中男性患者有102例， 女性患者有98例。年齡為6～86歲，平均年齡為55歲。其中腦外傷患者有55例，腦出血患者45例， 腦挫裂傷患者有50例， 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有41例，其他有9例。采用隨機(jī)分配的原則， 將所有患者分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每個(gè)組別各100例。兩組患者在性別、年齡以及病情等一般資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。

1.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

1.1.1患者疾病的危險(xiǎn)性和復(fù)雜性 疾病的發(fā)生發(fā)展具有的復(fù)雜性和多變性是造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[3]。神經(jīng)外科主要是研究腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門科學(xué)。由于神經(jīng)系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)全身的動(dòng)作功能，一旦受損，常危及生命；表現(xiàn)復(fù)雜多樣：顱腦損傷患者常常是神志不清，甚至處于休克狀態(tài)，生命體征不易測(cè)到，生命垂危，特別是開放性顱腦損傷患者，更是難于觀察。因此，病情急、變化快、病情觀察難度大是神經(jīng)外科患者的一大特點(diǎn)；死亡率、致殘率高，治療難度大，恢復(fù)效果差，患者家屬期望大，一旦面對(duì)親人死亡，經(jīng)常因心理承受力不足而極易引發(fā)糾紛。

1.1.2關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn) ①患者搬運(yùn)。搬運(yùn)患者時(shí)出血未能得到控制或有再次出血可能；顱內(nèi)壓突然增高引發(fā)腦疝；重型顱腦損傷，搬運(yùn)不當(dāng)壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)致呼吸停止；②誤吸、窒息。重型顱腦損傷患者常患有呼吸中樞功能不全的癥狀，喪失排痰功能，容易導(dǎo)致誤吸[4]。當(dāng)體位改變時(shí)，患者因呼吸功能及咳嗽反射減弱，胃內(nèi)食物反流，異物極易吸入氣道內(nèi)引起嗆咳、窒息；昏迷患者、氣管插管患者及氣管切開患者濕化不夠、痰痂堵塞、吸痰不及時(shí)、嘔吐物誤吸等都及有可能引起窒息；③各種引流管道。神經(jīng)外科患者大都施行各種管道引流，且多有意識(shí)障礙，加之急性期意識(shí)變化快，治療上不支持過多的使用鎮(zhèn)靜劑約束肢體活動(dòng)，有暴力傾向的患者易發(fā)生強(qiáng)行拔管等行為，管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而且氣管脫落至體外或自動(dòng)拔除的風(fēng)險(xiǎn)性最大[5]。氣管導(dǎo)管滑出后，再次插管難度大大增加，及易造成氣道損傷，若傷到較大血管引起出血，這對(duì)患者又是一次沉重的打擊，再次插管引發(fā)的并發(fā)癥的增加、醫(yī)療費(fèi)用的增加等將會(huì)給患者帶來不便[6]；④患者的識(shí)別和交接。神經(jīng)外科患者大多神志不清或存在認(rèn)知、語言障礙，不能對(duì)醫(yī)務(wù)人員的語言及行為做出正確判斷，難以進(jìn)行雙向交流；患者交接過程中不能對(duì)危重患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估；⑤執(zhí)行口頭醫(yī)囑。神經(jīng)外科搶救患者多，有時(shí)醫(yī)師無暇開書面醫(yī)囑，這就導(dǎo)致患者理解偏差，造成嚴(yán)重后果。⑥特殊用藥。某些藥物如果未嚴(yán)格按要求用藥，不僅達(dá)不到治療效果，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)；高濃度刺激性大的藥物（如血管藥）滲漏可致局部皮膚組織壞死。

1.1.3重點(diǎn)時(shí)段與重點(diǎn)人員的風(fēng)險(xiǎn) 如夜班、節(jié)假日等，醫(yī)院人力匱乏或思想松懈；輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入職護(hù)士等缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力、專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)病?；颊叩脑u(píng)估能力不足，觀察病情經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)危險(xiǎn)隱患警惕性低，缺少對(duì)突發(fā)事情的應(yīng)變能力，如腦挫傷的患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、冷汗淋漓、嗜睡等癥狀，應(yīng)考慮是否為腦疝的早期癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行觀察并盡早手術(shù)治療。

1.1.4院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn) 危重患者免疫力低下，細(xì)菌病毒容易入侵，消毒隔離設(shè)施不達(dá)標(biāo)或醫(yī)務(wù)工作人員無菌操作觀念不強(qiáng)等，極易造成院內(nèi)感染；移動(dòng)或翻轉(zhuǎn)身體過程中，造成各種引流管道液體反流，引起逆行感染，如泌尿系感染、顱內(nèi)感染等。

1.1.5護(hù)理記錄風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理記錄不及時(shí)、不確切、內(nèi)容不連貫、不能突出重點(diǎn)、體現(xiàn)動(dòng)態(tài)病情變化等。

1.1.6未及時(shí)履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù) 操作時(shí)對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知較少或未盡告知義務(wù)，造成患者的人身損害及未盡告知義務(wù)未造成人身損害但造成患者知情同意權(quán)損害的行為。

1.2方法 在護(hù)理方法上對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組則在常規(guī)護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，通過對(duì)本院的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析和總結(jié)，并制定有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容主要有以下幾點(diǎn)。

1.2.1針對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)務(wù)工作人員需要對(duì)神經(jīng)外科急診、老年患者以及危重癥患者加強(qiáng)管理，對(duì)行動(dòng)不便的患者要安裝護(hù)床欄，防止患者發(fā)生墜床傷害。此外，對(duì)地面、衛(wèi)生間也要嚴(yán)格要求，在潮濕區(qū)域要給與患者警示提醒，對(duì)病床的輪子、剎車以及護(hù)床欄等定期檢查。護(hù)士的班次交接需要對(duì)患者病情要進(jìn)行有效核查。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者要進(jìn)行相關(guān)的心理疏導(dǎo)。

1.2.2針對(duì)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，有效提高護(hù)理工作的質(zhì)量，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的溝通技巧的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員護(hù)理操作的熟練度，同時(shí)還需要加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理水平、藥物使用方法等，有效提高護(hù)理工作的質(zhì)量。定期組織護(hù)理人員開展學(xué)術(shù)交流，實(shí)現(xiàn)信息資源的共享。

1.2.3針對(duì)管道的風(fēng)險(xiǎn)管理 為了對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，會(huì)給患者留置較多導(dǎo)管。為了避免二次傷害，需要對(duì)導(dǎo)管固定，保持暢通，防止導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲、牽拉的情況。同時(shí)，還需要定時(shí)對(duì)管道進(jìn)行滅菌處理，防止患者出現(xiàn)感染情況。

1.2.4針對(duì)應(yīng)急處理的風(fēng)險(xiǎn)管理 對(duì)特殊藥物靜脈外滲應(yīng)急預(yù)案、堵塞應(yīng)急預(yù)案、預(yù)防壓瘡跌倒應(yīng)急預(yù)案、交叉感染應(yīng)急預(yù)案、停電停水應(yīng)急預(yù)案等需要進(jìn)行有效合理的處理。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)急處理的認(rèn)識(shí)和了解，提高應(yīng)急處理的熟練程度。

2 結(jié)果

對(duì)資料的總結(jié)結(jié)果顯示，自風(fēng)險(xiǎn)管理模式在我院開始實(shí)施以來，實(shí)驗(yàn)組患者風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)通常是指在日常醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的護(hù)理過程中所存在的一切不安全因素以及由此而引發(fā)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理則是通過對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和分析，并制定相應(yīng)的防范措施以最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所帶來的的危害和經(jīng)濟(jì)損失的過程[7]。通過對(duì)我科院施行險(xiǎn)管理以來患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)顯示，自施行風(fēng)險(xiǎn)管理以來，我院取得了一定的相對(duì)明顯的成果，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率較之以前有了顯著的降低。但是在具體的實(shí)施過程中，仍然存在很多問題。歸納起來，主要有以下幾個(gè)方面。

3.1護(hù)理人員與患者之間的溝通執(zhí)行不到位 醫(yī)患糾紛大多是因?yàn)榛颊呷鄙偌膊∠嚓P(guān)方面的知識(shí)、對(duì)治療和護(hù)理方法以及對(duì)病情的變化缺乏了解而造成的。另外，神經(jīng)外科主要是研究腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門科學(xué)。由于神經(jīng)系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)全身的動(dòng)作功能，一旦受損，常危及生命；并發(fā)癥表現(xiàn)復(fù)雜多樣：如顱腦損傷患者常常是神志不清，甚至處于休克狀態(tài)，生命體征不易測(cè)到，生命垂危，特別是開放性顱腦損傷患者，更是難于觀察。從而導(dǎo)致患者的病殘率和死亡率較高，治療和護(hù)理的難度較大。因此，護(hù)理人員與患者之間的溝通仍需進(jìn)一步的加強(qiáng)，盡量避免和降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

3.2護(hù)理人員對(duì)于術(shù)前訪視細(xì)節(jié)執(zhí)行不夠到位 由于神經(jīng)外科的醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)繁重，因而常常忽略對(duì)患者的術(shù)前訪視工作，缺乏系統(tǒng)性和及時(shí)性。因此，對(duì)患者的術(shù)前訪視工作細(xì)節(jié)要進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員可通過閱讀患者的病歷，了解患者病情，以及通過與患者的交談對(duì)其術(shù)前的情況進(jìn)行評(píng)估，介紹術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，對(duì)手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行認(rèn)真的核對(duì)檢查以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3對(duì)患者術(shù)后的日常觀察重視程度不夠 由于神經(jīng)外科患者的病情變化通常較快，如果對(duì)各種醫(yī)療設(shè)備日常的維護(hù)監(jiān)測(cè)不到位、急救物品儲(chǔ)備不足，或者醫(yī)護(hù)人員對(duì)儀器的操作不夠熟練，應(yīng)對(duì)突發(fā)的緊急情況的能力弱，很容易造成患者致殘和死亡等后果，引發(fā)糾紛。因此，對(duì)患者術(shù)后的觀察應(yīng)引起足夠的重視。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)?？漆t(yī)護(hù)人員的知識(shí)培訓(xùn)，要求醫(yī)護(hù)人員不斷地充實(shí)自己，掌握新技能。

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編輯/哈濤