摘要：目的 探討提高MSCT引導(dǎo)下穿刺成功率的技術(shù)方法。方法 在64層螺旋CT引導(dǎo)下對58例患者進行經(jīng)皮穿刺活檢或治療。以進針路徑盡可能短，避開血管、腸管等重要結(jié)構(gòu)，盡量避免重要并發(fā)癥的發(fā)生為原則進行穿刺，再將所得病變組織或膿液送病理檢查。穿刺完成后通過CT掃描觀察其并發(fā)癥的發(fā)生情況，治療情況以及將穿刺所得病變組織送病檢后返回的診斷結(jié)果與原先臨床和CT診斷相比較，分析產(chǎn)生各種差異，并發(fā)癥的原因，探討提高MSCT引導(dǎo)下穿刺成功率的技術(shù)方法。結(jié)果 本組58例均穿刺成功，術(shù)后掃描示氣胸1例；2例患者術(shù)后有少量出血，觀察5 min后緩解，經(jīng)止血藥物治療后未再出血，其他無重要并發(fā)癥，穿刺后5 h內(nèi)58例患者均無并發(fā)癥的發(fā)生。本研究58例中病理檢出57例，達98.3%；與穿刺前臨床、CT診斷相比，準(zhǔn)確率分別提高19.2%和11.5%。1例未檢出為病理檢查結(jié)果未返回。結(jié)論 多層螺旋CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢可以大大提高穿刺成功率，是一種安全、準(zhǔn)確的新技術(shù)，能更好的幫助診斷和治療。

關(guān)鍵詞：穿刺；活檢；體層攝影術(shù)；X線計算機

隨著現(xiàn)代CT技術(shù)不斷發(fā)展和日益完善，CT 圖像質(zhì)量不斷得到提高，更有利于觀察各種復(fù)雜和細微的組織病變，CT的應(yīng)用也就越來越廣。CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺活檢、治療屬非血管性介入的一項新技術(shù)，近年來愈加受到臨床的認可和重視，因為通過CT掃描確定皮膚上的穿刺點、進針方向及深度后，經(jīng)皮穿刺達到病灶內(nèi)，能獲取病變組織進行病理學(xué)、生物化學(xué)、組織細胞學(xué)檢查，達到診斷及鑒別診斷的目的；或抽吸出病變組織及液體，以達到治療疾病的目的。本文通過對2008年6月～2009年5月本院完成的58例多層螺旋CT（MSCT）引導(dǎo)下穿刺活檢進行分析，通過對比臨床、CT診斷與穿刺所的病理診斷的差異，穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的情況以及治療效果，探討提高MSCT引導(dǎo)下穿刺成功率的技術(shù)方法。

1資料與方法

1.1一般資料 采用美國GE LIGHTSPEED 64層螺旋CT 機。穿刺掃描層厚5～10 mm。活檢槍選用Bard Magnum Biopsy System。配套活檢針選用 18G（1.2 mm）或20G（0.9 mm）。

1.2方法 本組58例患者均在64層螺旋CT引導(dǎo)下進行經(jīng)皮穿刺活檢或治療。男37例，女21例。其中肺部44例，縱隔2例，肝臟2例，腎臟3例，盆腔2例，棘突、腹部、髂前、肋骨、胸椎各1例。

穿刺是一種診療技術(shù)，將穿刺針刺入體腔抽取分泌物做化驗，向體腔注入氣體或造影劑做造影檢查，或向體腔內(nèi)注入藥物。為確保穿刺的成功率，穿刺過程中需要對患者進行實時監(jiān)控，需要對患者進行多次掃描，該組患者的掃描方式均采用軸掃，相對于螺旋掃描而言，不僅減少了患者接受的輻射劑量，還避免了螺旋掃描旋轉(zhuǎn)一周對圖象造成的間隔，影響穿刺的精確性。穿刺時首先針對患者的病變位置，進行層厚10 mm（120 kv，200 mA）的定位掃描，根據(jù)所得圖象，預(yù)選穿刺目標(biāo)、路徑、體位等。根據(jù)病灶部位設(shè)計進針的路徑，進針路徑盡可能短，針尖盡量處于病灶明顯區(qū)域，同時需要避開血管、腸管等重要結(jié)構(gòu)。根據(jù)進針需要，患者分別采取平臥或俯臥，平靜呼吸，對擬穿刺區(qū)域做螺旋CT掃描，利用CT的Measurements軟件確定穿刺目標(biāo)、層面和路徑，測量穿刺角度和深度。打開激光定位燈，使用自制體表定位標(biāo)記（1 cm寬小膠布，內(nèi)粘有一根長約1 cm，2 mm大小的針）緊貼在穿刺層面，對該層面再次做CT掃描，以便確定體表穿刺點。常規(guī)消毒、鋪布、皮下注射局麻藥物利多卡因。膈下肝臟部位病灶由于肺組織遮擋，若以路徑最短為原則進行穿刺，穿刺過程中穿刺針必須穿過肺組織，由胸腔進入腹腔，這樣對正常組織造成了不必要的損傷，并且增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能性，穿刺過程中容易將病變組織由腹腔帶入胸腔，引起多處感染從而使病情復(fù)雜化，因此膈下肝臟部位病灶的進針路徑是非軸位的，進針點需選在橫膈下方，采用螺旋掃描，以三維重組出穿刺路徑；肋骨活檢取材時需將骨鉆穿過病灶，進入遠端正常骨組織，拔出前需反復(fù)搖動骨鉆，以斷裂骨組織，將標(biāo)本存留在骨鉆腔內(nèi)；椎骨活檢取材時需考慮椎體的特殊位置，穿刺路徑必須避開大血管、神經(jīng)和椎體上下的神經(jīng)根，以免因為穿刺而造成患者其他方面不必要的損傷或造成嚴重出血，因此胸椎從橫突上方進入椎間隙和椎旁膿腫，腰椎從Kambin三角進入穿刺點；腹部穿刺取材時以距離病變組織最近路徑和盡量避開重要器官及穿刺病灶實性部分為原則，防止穿刺針穿過腸管，將腸管內(nèi)細菌帶出，污染腹腔及穿刺針使穿刺活檢受到嚴重的影響，或造成穿刺針損傷腸管的血管，引起不必要的出血或其他并發(fā)癥，因而采取從腹部前面、兩側(cè)及腰背部入路，在CT的適時監(jiān)控下進行進針。對于病變較小及位于較深部位，可先行針道麻醉，以減少患者疼痛。選用18G或20G活檢針對預(yù)設(shè)位置進行穿刺，又一次做CT掃描，以便保證進針的正確，使用活檢槍活檢后快速拔針，獲取標(biāo)本送病檢。該組3例治療患者，先進行抽膿治療，再將所抽膿液送病檢。即時CT掃描觀察有無并發(fā)癥，并作一些相應(yīng)的處理，追隨5 h內(nèi)觀察有無重大并發(fā)癥的發(fā)生。待病理檢查返回結(jié)果后，與穿刺前臨床、CT診斷進行比較，對并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療情況進行總結(jié)，提出提高MSCT引導(dǎo)下穿刺成功率的技術(shù)方法。

2結(jié)果

本組58例均穿刺成功，術(shù)后掃描示氣胸1例；2例患者術(shù)后有少量出血，觀察5 min后緩解，經(jīng)止血藥物治療后未再出血，其他無重要并發(fā)癥，穿刺后5 h內(nèi)58例患者均無并發(fā)癥的發(fā)生。病理檢出57例（57/58）。本研究58例中病理檢出57例，達98.3%；與穿刺前臨床、CT診斷相比，準(zhǔn)確率分別提高19.2%和11.5%。1例未檢出為病理檢查結(jié)果未返回。肺部采取抽膿治療的3例患者，膿液抽出后，患者明顯感覺呼吸順暢。其中7例病理結(jié)果與臨床和CT結(jié)果均不同的，見表1，其余51例，見表2。

3討論

20世紀(jì)70年代CT問世后，由于其密度分辨率高，影像無重疊，定位精確，很快被用來作為經(jīng)皮穿刺活檢的引導(dǎo)工具。多層螺旋CT（MSCT）的特點是探測器多層排列，是高速度、高空間分辨率的最佳結(jié)合。MSCT能高速完成較大范圍的容積掃描，圖像質(zhì)量好，成像速度快，具有很高的縱向分辨率和很好的時間分辨率。與單層螺旋CT相比，MSCT的應(yīng)用范圍被大大拓寬了，采集的數(shù)據(jù)既可做常規(guī)圖像顯示，也可在工作站進行后處理，完成三維立體重建、多層面重建、器官表面重建等，并能實時或近于實時顯示。另外不同角度的旋轉(zhuǎn)、不同顏色的標(biāo)記，使圖像更具立體感、更直觀、逼真。仿真內(nèi)窺鏡、三維CT血管造影技術(shù)也更加成熟和快捷。用CT圖像對PET進行衰減校正使PET圖像的清晰度大為提高，圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于同位素穿透源校正的效果，分辨率提高了25%以上，校正效率提高了30%，且易于操作。校正后的PET圖像與CT圖像進行 融合，經(jīng)信息互補后得到更多的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能關(guān)系的信息，對于腫瘤患者手術(shù)和放射治療定位具有極其重要的臨床意義。

與普通CT相比，MSCT掃描速度快，一次掃描可以采集多層圖像，縮短了手術(shù)手術(shù)時間，減少了患者接受的輻射劑量；分辨率高，有利于小病灶的活檢；容積數(shù)據(jù)可進行三維重組，引導(dǎo)非軸位穿刺；CT還可實時監(jiān)控介入手術(shù)過程，本組實驗的57例全部采用實時監(jiān)控，保證了手術(shù)安全和成功。但是，多層螺旋CT作為介入診療的引導(dǎo)手段亦存在不足。CT掃描需要接受電離輻射；平掃難以顯示部分病變，尤其是腹部，這時需要參照術(shù)前增強掃描圖象；費用較B超高，增加了患者負擔(dān)。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢幾乎可以從人體的任何部位、組織器官取得標(biāo)本，獲取細胞病理學(xué)診斷。CT導(dǎo)引活檢對治療計劃的制定、預(yù)后的判斷和治療后的追查具有參考意義。患者在治療前，尤其是外科手術(shù)、化療和放療前，都應(yīng)取得病理學(xué)診斷。

通過對以上58例病例對比臨床、CT診斷與穿刺所的病理診斷的差異，穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的情況以及治療效果，提高MSCT引導(dǎo)下穿刺成功率應(yīng)注意以下一些技術(shù)方法。

準(zhǔn)確的定位可以提高穿刺的成功率，防止患者因定位不準(zhǔn)進行多次穿刺，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性。為了準(zhǔn)確定位，對患者進行定位掃描時，在其病變部位體表用自制的1 cm寬小膠布，粘上一根長約1cm，大小約2mm的鐵釘，緊貼在穿刺層面，在激光燈下進行掃描。對于肺部穿刺時，掃描時讓患者保持平靜呼吸，由于正常人深呼吸氣量約2500～3000 ml，若掃描確定病灶位置時深吸氣，病灶上下位移很大，而肺穿刺時間往往較長，很難保證穿刺時病灶位置和定位時一致。正常人平靜呼吸是潮氣量僅400～600 ml，肺的動度小，病灶的位移較小。平靜呼吸下穿刺時的病灶位置更接近定位掃描時。本組44例肺部疾病患者病變大小2 cm×2 cm×2 cm～6 cm×7 cm×5 cm，采用該方法定位穿刺效果滿意。

CT引導(dǎo)下穿刺，在平掃確定病灶具體位置時，考慮到各種不同的穿刺方法可能造成的并發(fā)癥，對患者病情的影響，讓患者采取不同的體位及采用一些比較特殊的穿刺路徑。該組研究中，有兩例患者的病變位置處于肺部背段，穿刺前通過平片分析，考慮到采用通用的仰臥位嚴重增加了穿刺的深度，并且穿刺過程中穿刺針穿過的正常組織較多，造成病變組織在取材過程中感染正常組織的可能性也大大增加，因此該兩例病例均采用俯臥位，在保證穿刺成功率的前提下，減少了穿刺的難度，并有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生以及對正常組織的感染；該組研究中，有一例患者穿刺前臨床診斷為胸椎結(jié)核，若只遵循距離病變組織最近路徑，雖然能取得病變組織，但從臨床價值的角度講，從背段垂直進針會經(jīng)過脊髓，對患者造成嚴重的損傷，位置最佳選從橫突上方進入；為避免損傷周圍血管、神經(jīng)及椎體上下的椎間盤的神經(jīng)根，利用CT的Measurements對進針的路徑和深度進行準(zhǔn)確的定位，穿刺是更要嚴格注意穿刺的技術(shù)技巧。

另外，在保證手術(shù)安全的前提下，應(yīng)盡可能多處取材。本組病例中，1例雙肺多發(fā)感染，最大為4 cm×3 cm×2 cm，術(shù)前診斷為TB，究其原因，可能是穿刺時經(jīng)過胸膜、標(biāo)本中混有胸腺組織，掩蓋了病灶的真實性，病理檢查未見真菌。對于病灶大小比較大的患者，病灶外緣為感染區(qū)域，深處有壞死組織及病變組織，取材時應(yīng)在不同深度進行取材，以利于病檢及臨床分析和治療。該組病例中有1例患者為右中下肺6 cm×7 cm×6 cm大小病變區(qū)域，中空洞，CT診斷為TB/腫瘤，采用多深度取材后病理檢查為肺炎。

肺部穿刺容易出現(xiàn)氣胸，患者年齡、肺部情況、穿刺路徑選擇及穿刺技巧均影響氣胸的發(fā)生。年齡與出現(xiàn)氣胸的概率成正比，老年人肺彈性較差，穿刺針進入和撤出胸膜時無法封閉針道，導(dǎo)致氣體漏出。部分患者原有肺氣腫、肺大泡，容易發(fā)生氣胸。穿刺路徑應(yīng)盡可能短；穿破胸膜時速度應(yīng)較快；進入胸膜前應(yīng)盡量調(diào)整好穿刺方向，避免穿刺針進入胸膜后多次調(diào)整角度；由于活檢槍均利用彈簧的力量進行切割，因此進針時盡可能選取肌肉組織較薄的部位，同時囑咐患者放松肌肉，以免減少彈簧沖擊力，導(dǎo)致活檢取材不足；活檢是盡可能一次獲取足夠的標(biāo)本，多次穿刺可引起并發(fā)癥幾率提高。本研究中，術(shù)后發(fā)生氣胸1例，患者65歲。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢創(chuàng)傷小，準(zhǔn)確率較高，相比臨床、CT診斷，能更加精確地診斷病因。本研究58例中病理檢出57例，達98.3%；與穿刺前臨床、CT診斷相比，準(zhǔn)確率分別提高19.2%和11.5%。1例未檢出為病理檢查結(jié)果未返回。

總之，多層螺旋CT引導(dǎo)下活檢具有成像快速、定位精確等優(yōu)點，能最大限度減少并發(fā)癥、提高穿刺成功率，是一種安全、準(zhǔn)確的新技術(shù)，能起到即時治療作用。同時，在臨床應(yīng)用中還應(yīng)注意穿刺技巧。

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編輯/張燕