摘要：目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后患者住院期間深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防與護理干預(yù)措施。方法 總結(jié)95例患者人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，制定相應(yīng)的管理措施，要求護士術(shù)前采取心理指導(dǎo)、術(shù)前評估、預(yù)防DVT相關(guān)知識宣教，術(shù)后遵醫(yī)囑及時、準確、規(guī)范給藥，術(shù)后早期活動與鍛煉、加強物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防等一系列護理干預(yù)措施。結(jié)果 無1例因護理措施不到位而發(fā)生DVT。結(jié)論 全面的護理干預(yù)及早期功能鍛煉可以有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防與護理

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）用人工關(guān)節(jié)代替患病關(guān)節(jié)，是患者恢復(fù)一般髖關(guān)節(jié)功能、深化其生活品質(zhì)的一種有效措施。很多患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后都會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓這一并發(fā)癥[1]。有資料顯示，國外髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為50%～70%，肺栓塞發(fā)病率高達3.4%，病死率為0.10%～0.38%[2]，而國內(nèi)的一些數(shù)據(jù)頁顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為47.1%[3]。因此，深化對下肢深靜脈血栓的認識，完善下肢深靜脈血栓的護理手段，能夠在很大程度上減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1 臨床資料

選取2012年1月～2014年1月入住本院骨科的THA患者95例，男55例，女40例；年齡48～100歲，平均71歲。其中，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換90例，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換5例。股骨頸骨折62例，股骨頭缺血性壞死18例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例，風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例。既往病史中高血壓病15例，腦栓塞6例，糖尿病18例，冠心病8例。

2 護理干預(yù)

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前評估 評估患者發(fā)生DVT的危險因素，主要涵蓋下述幾點：①外科手術(shù)史；②患者的年齡高；③術(shù)后臥床時間長；④制動過度，同時肥胖、血壓高以及靜脈曲張患者也可能導(dǎo)致DVT[4-7]。護士要有指向性的予以評估，同時要分析術(shù)前血常規(guī)以及出、凝血時間，凝血酶原時間，血糖，血液流變學(xué)等實驗室檢查，從實質(zhì)上掌握哪些是DVT的高危人群。

2.1.2健康宣教 患者入院后根據(jù)不同病情進行健康教育，相關(guān)護理人員要進行必要的宣教，對其學(xué)識、心理、日常生活等情況予以評估，采取預(yù)防DVT全面護理手段，針對不同患者進行個體側(cè)重健康教育，引起他們的重視。如吸煙者指導(dǎo)術(shù)前1w戒煙，以免煙中尼古丁刺激血管引起靜脈收縮，增加血液黏稠度[8]；過度謹慎、不敢活動的患者要消除他們的疑慮，鼓勵并幫助患者功能訓(xùn)練。

2.1.3積極控制原發(fā)病 人工關(guān)節(jié)置換的患者絕大多數(shù)為高齡患者，常常伴有高血壓病、糖尿病、冠心病及腦血管疾病等老年性、全身性疾病。術(shù)前需要在內(nèi)科醫(yī)生的配合下，將患者身體功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利完成和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1術(shù)后將患者的患肢抬高，需要下肢高于心臟水平面20°～25°，通過重力加速靜脈回流。腿部肌肉存在一些靜脈竇，這些靜脈中的血液只能在肌肉泵作用向心回流，仰臥過程中，上述情況較明顯，所以要第一時間進行活動，避免發(fā)生DVT。

2.2.2下肢血液回流的觀察 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危期是術(shù)后12～24h，此期必須注意患肢的皮溫、小腿的周徑[9-12]。腫脹的測量方法：使用軟尺分別測量健肢和患肢踝上5cm、髕下10cm、髕上10cm肢體周徑。皮溫的測量方法：使用皮溫測量儀分別測量健肢和患肢踝上5cm、髕下10cm、髕上10cm肢體表面溫度。術(shù)后應(yīng)認真聽取患者主訴，對比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺。如果患肢疼痛加重、局部紅腫、皮膚發(fā)熱應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.2.3早期康復(fù)活動 本組患者麻醉清醒前：由護理人員每2～4h通過跟腱起從下到上的做腓腸肌擠壓運動，每4min進行1次，應(yīng)選擇上肢靜脈注射留置針，防止從患側(cè)下肢行靜脈穿刺和補液。麻醉清醒后即進行雙下肢等長肌肉收縮鍛煉和力所能及的主、被動踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動，股四頭肌主動舒縮運動，3～4次/d，15～20min/次，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩，促進靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)后第3d使用下肢功能鍛煉器（CPM）進行患肢被動功能鍛煉，從0°～30°開始，每天增大10°左右，但不能超過90°以防髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.4確保引流無阻滯， THA術(shù)后常規(guī)置切口引流管，若引流不暢易導(dǎo)致局部血腫，壓迫血管，使血流緩慢。所以，一定要合理的擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持有效引流。引流液過少而患者主訴局部脹痛時應(yīng)考慮引流不暢，須及時查找原因。

2.2.5機械預(yù)防 患肢采用間歇小腿充氣壓力泵、梯度壓力彈力襪（長度從足部到大腿根部），作用主要是使下肢靜脈受壓，增加靜脈回流，減少淤滯。間歇小腿充氣壓力泵術(shù)后當(dāng)日開始使用，日間1次/2h，30min/次，為避免打擾患者休息，夜間持續(xù)使用梯度壓力彈力襪。使用機械預(yù)防措施時注意壓力及彈力大小合適，注意皮膚護理，觀察局部血液循環(huán)，以免造成損傷。

2.2.6建立預(yù)防DVT交班記錄本 對DVT高?；颊?，建立DVT預(yù)防交班記錄本，每班記錄患者患肢的皮溫、動度、感覺、下肢血循環(huán)及小腿的周徑，預(yù)防DVT措施落實情況以及向患者和家屬進行預(yù)防DVT知識健康教育情況。

2.2.7藥物預(yù)防 藥物預(yù)防是DVT預(yù)防的重點之一，采用利伐沙班（拜瑞妥）10mg口服，1次/d，術(shù)后6～10h開始（硬膜外管拔除后6～10h開始）。

2.3評價方法 ①DVT癥狀和體征：突發(fā)患下肢劇痛、嚴重腫脹、蒼白或發(fā)紺，大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，深靜脈行徑壓痛，Homan征陽性；②彩色超聲檢查：血栓者超聲顯示靜脈管壁增厚、毛糙、血流減慢的叢象，管腔內(nèi)可見實性中等回聲，靜脈內(nèi)局部充盈缺損。

3 結(jié)果

2012年1月～2014年1月入住本科接受THA的患者95例，無1例因護理措施不到位而發(fā)生DVT。

4 討論

4.1提高護理人員對DVT的重視和防患意識是預(yù)防DVT的關(guān)鍵，同時對高危以上患者執(zhí)行嚴格的書面、床頭交接班制度，建立科學(xué)的管理辦法及預(yù)防措施，提高了護理人員對DVT問題的重視，使DVT的預(yù)防更有預(yù)見性、計劃性，使臨床護理工作有重點的進行。

4.2通過對DVT危險因素的評估，對高危以上患者進行重點預(yù)防是防止DVT發(fā)生的有效措施，專業(yè)護士應(yīng)用護理程序?qū)颊呷砬闆r進行充分評估認識得出結(jié)果，制訂出個性化的預(yù)防DVT護理方案，各班護士實施有計劃、有目的的護理措施，提高了工作效率。

4.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是下肢深靜脈血栓形成的強刺激因素。靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是靜脈血栓形成的危險因素，在關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期均可能存在，如果不使用任何預(yù)防措施，下肢靜脈血栓的發(fā)生率約為40.0%。髖損傷患者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)。同時髖部損傷患者長期臥床，下肢活動受限，從而使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。其次，手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白C減少，造成高凝狀態(tài)。因此，全面評估、積極預(yù)防、早期活動和功能鍛煉、密切觀察病情及相關(guān)指標等系統(tǒng)護理干預(yù)能有效降低DVT的發(fā)生率，大大提高生活質(zhì)量。

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