摘要：目的 探討在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用下腹部橫切口分層撕開法的臨床效果。方法 選取78例行婦產(chǎn)科手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為試驗(yàn)組（下腹部橫切口分層撕開法治療）與對(duì)照組（下腹部縱切口治療），各39例。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛時(shí)間、拆線時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥為2.56%，顯著低于對(duì)照組12.82%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用下腹部橫切口分層撕開法，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；下腹部橫切口；分層撕開法

在婦產(chǎn)科手術(shù)中，主要以盆腔手術(shù)為主，且手術(shù)入徑多為下腹部正中切口，若切口過(guò)長(zhǎng)，容易引發(fā)切口疝。臨床研究報(bào)道，下腹部手術(shù)后產(chǎn)生筋膜裂開的幾率為1%～3%，還有可能會(huì)引發(fā)感染、腹膜連同筋膜裂開及脂肪液化等并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。隨著近年來(lái)Joel-cohen開腹手術(shù)方法在婦產(chǎn)科臨床中的廣泛應(yīng)用，因其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床的一致認(rèn)可。我院對(duì)78例行婦產(chǎn)科手術(shù)患者分為試驗(yàn)組（下腹部橫切口分層撕開法治療）與對(duì)照組（下腹部縱切口治療）進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月～2014年3月收治的78例行婦產(chǎn)科手術(shù)患者的臨床資料，所有患者均具有婦產(chǎn)科手術(shù)指征。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各39例。試驗(yàn)組患者的年齡為21～55歲，平均年齡為（38.3±3.6）歲；體重42～63kg，平均體重為（52.4±3.6）kg，子宮切除術(shù)27例，宮外孕手術(shù)20例，卵巢腫瘤剔除術(shù)16例，附件切除術(shù)13例，輸卵管吻合術(shù)2例。對(duì)照組患者的年齡為22～57歲，平均年齡為（39.4±3.8）歲；體重42～64kg，平均體重為（53.1±4.1）kg，子宮切除術(shù)30例，宮外孕手術(shù)21例，卵巢腫瘤剔除術(shù)15例，附件切除術(shù)10例，輸卵管吻合術(shù)2例。兩組患者的年齡、體重及手術(shù)類型相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 全部患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。在恥骨聯(lián)合上的5.0cm處以腹中線作為中點(diǎn)，沿皮紋方向作一道長(zhǎng)8.0～10cm的橫弧形切口，在切口中切開皮下脂肪層1.5～2cm，直到筋膜層表面。術(shù)者與助手用雙食指伸進(jìn)患者的脂肪層底部，分別于切口兩側(cè)進(jìn)行脂肪層的撕拉分離，以將筋膜充分暴露出來(lái)。同時(shí)，以腹中線作為中點(diǎn)將筋膜層切開1.5～2cm，直到腹直肌表面。術(shù)者和助手將雙食指伸進(jìn)筋膜切口，向切口的兩側(cè)與向上提起筋膜層進(jìn)行撕拉分離，兩端應(yīng)比皮膚切口長(zhǎng)1～2cm，使腹直肌出來(lái)，并將筋膜上下切緣提起，然后將腹直肌腱和筋膜粘著處進(jìn)行鈍性分離，向上分離4～6cm，向下直到恥骨聯(lián)合上緣。采用血管鉗將兩腹直肌腱分離1.5～2cm，術(shù)者和助手將食、中、環(huán)指均置于分離的腹直肌腱間，增加拉力將腹直肌、腹膜外脂肪至腹膜表面拉開，以保證切口足夠大。于膀胱頂上方的0.5～1cm采用食指將腹膜鈍性撕開，撕加剪向兩側(cè)橫向擴(kuò)大腹膜切口，進(jìn)入腹膜腔后，若為剖宮產(chǎn)手術(shù)，只需顯露子宮下段膀胱腹膜反折以上0.5～1cm處的中點(diǎn)做一道1.5～2cm的切口，切開漿膜與肌層的1/2，并以中彎止血鉗進(jìn)行鈍性分離并進(jìn)入宮腔，致膜破引出羊水，吸出羊水，取出胎兒，然后常規(guī)縫合子宮切口以及進(jìn)行盆腹腔的清洗。若是子宮手術(shù)或者附件手術(shù)，在進(jìn)行腹膜腔后，應(yīng)先排墊腸管，然后根據(jù)病變情況完成手術(shù)操作，然后清理盆腹腔。在手術(shù)完畢后關(guān)閉腹腔，采用2.0可吸收線進(jìn)行腹膜的連續(xù)縫合，而腹直肌則間接縫合1～3針，采用1.0可吸收線進(jìn)行筋膜的連續(xù)縫合，若筋膜切緣切有\(zhòng)"T\"形切口，則要先縫合縱切口，再進(jìn)行橫向切口的縫合，采用2.0可吸收線于皮下脂肪間斷縫合3針，然后采用4.0可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)的連續(xù)縫合，兩端均在切口外的1.5～2cm處的皮膚穿出，并緊貼皮膚將線頭剪除，無(wú)需打結(jié)，術(shù)后采用沙袋壓住切口12h。

對(duì)照組行傳統(tǒng)下腹部縱行切口治療，逐層切口皮膚、組織，并將筋膜與腹膜剪開，根據(jù)患者的病型、病情進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)，術(shù)畢縫合關(guān)閉各層腹壁。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛時(shí)間、拆線時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間等情況，并統(tǒng)計(jì)與分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者的治療情況 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛時(shí)間、拆線時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見(jiàn)表1。

2.2比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥為2.56%，顯著低于對(duì)照組12.82%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在婦產(chǎn)科中臨床中常用的下腹部手術(shù)切口為下腹部縱切口，在手術(shù)過(guò)程中若正中切口過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)切口疝。特別是在多胎經(jīng)產(chǎn)婦的手術(shù)中，由于其腹壁肌肉、肌鞘比較薄弱，且腹部中線處腱膜交叉纖維稀疏呈網(wǎng)格，在進(jìn)行下腹部縱切口手術(shù)后，更加容易發(fā)生切口疝[2]。另外，下腹部縱切口手術(shù)還容易引起繼發(fā)感染、筋膜裂開及脂肪液化等并發(fā)癥。下腹部橫切口分層撕開法是臨床中常用的一種手術(shù)方法，在子宮切除、宮外孕、卵巢腫瘤剔除及附件切除等手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用[3]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛時(shí)間、拆線時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，表明下腹部橫切口分層撕開法為入徑進(jìn)入腹腔的方法治療無(wú)論是在術(shù)中，還是在術(shù)后，患者的情況均明顯優(yōu)于行傳統(tǒng)下腹部縱切口手術(shù)者。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①脂肪、肌肉、筋膜及腹膜等層都是經(jīng)撕拉后進(jìn)入腹腔，由于在撕拉下，行走在脂肪層的腹壁淺靜脈與伴行神經(jīng)在其自身彈力回縮作用下得以保留，不僅能降低組織的損傷，還減少出血，還能減少因結(jié)扎血管導(dǎo)致的局部組織缺血，有利于切口的血循環(huán)重建，從而減少局部的炎性反應(yīng)。在術(shù)中得以保留的神經(jīng)，能有效減少患者的皮膚出現(xiàn)感覺(jué)障礙，使手術(shù)符合人體解剖的生理特點(diǎn)。而且，經(jīng)撕拉腹膜而進(jìn)入腹腔，不易傷及腹內(nèi)臟器，尤其是減少對(duì)盆腔前位膀胱的刺激，能有效促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)；②撕拉法能有效縮短進(jìn)入腹腔的手術(shù)，同時(shí)縮短手術(shù)關(guān)腹時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間；③相對(duì)于傳統(tǒng)的縱切口，下腹壁橫切口更加符合解剖生理特點(diǎn)，手術(shù)切口處于下腹恥骨聯(lián)合上的4.5～5cm，也就是在于Pfanenstiel 皺紋上方的1.5～2.5cm處，通過(guò)對(duì)皮膚進(jìn)行弧形切開，能和下腹壁皮膚紋理保持一致，且張力比較少、手術(shù)切口疼痛程度較輕，患者在術(shù)后能進(jìn)行早期下床活動(dòng)，加之瘢痕不明顯且松軟，容易被腹壁皺褶所遮蓋，有利于擴(kuò)大切口；④該手術(shù)對(duì)各層腹壁進(jìn)行逐層撕開，解剖層次清晰，并基于腹壁解剖特點(diǎn)，采取鈍性撕拉法進(jìn)行皮下脂肪的撕拉，以防損傷下腹兩側(cè)的靜脈下行支與腹壁下動(dòng)，以避免造成血管神經(jīng)及脂肪細(xì)胞的損傷，從而降低局部淤血發(fā)生率，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生，能有效避免由于脂肪細(xì)胞破壞引起的脂肪液化及滲出增加，能有效促進(jìn)切口的愈合；⑤由于下腹壁橫切口和腹部皮膚的張力線是相同的，且張力較小，患者的呼吸或者翻身時(shí)牽拉切口組織的力較小，能有效減少感染、切口裂開及脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者切口愈合，本研究中，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥僅為2.56%，顯著低于對(duì)照組12.82%。加之縫合時(shí)的對(duì)合較為準(zhǔn)確，使切口愈合后的瘢痕纖細(xì)美觀；⑥在手術(shù)中，由于橫切口開口與盆腔臟器對(duì)正，使視野的暴露更加清晰，方便手術(shù)操作；另外，相對(duì)于縱切口，弧形切口的位置更低，能有效確保手術(shù)在直視的情況下完成，有利于提高手術(shù)的安全性；加之在手術(shù)中無(wú)需大幅度排腸管，不會(huì)過(guò)大刺激腸管，有利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)；⑦拆線時(shí)間較短，通常在術(shù)后5d即可拆線，能有效縮短患者的住院時(shí)間與減少醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但因在中上腹的腹部橫切口的暴露受到一定的制約，在巨大腫瘤中并不會(huì)適用，且不適用于惡性、炎性以及子宮內(nèi)膜異位癥等癥狀引起的嚴(yán)重粘連手術(shù)；⑧在腹壁重力作用下，弧形切口具有自然對(duì)合的傾向，可采用可吸收線縫合進(jìn)行皮膚、腹膜、筋膜的縫合，能有效降低異物刺激的發(fā)生率；⑨患者術(shù)后的疼痛時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，可早期下床活動(dòng)，能有效防止深部靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后排氣，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，再加上該手術(shù)的切口對(duì)合好，不用拆線，切口在愈合后瘢痕纖細(xì)松軟，能滿足患者對(duì)美觀性的要求。

綜上所述，在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用下腹部橫切口分層撕開法，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，出血量較少，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較少，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)及減少醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]易聯(lián)珍. 100例下腹部手術(shù)行橫切口的臨床分析研究[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013，22（21）：47.

[2]劉曉霞. 皮內(nèi)縫合在婦產(chǎn)科下腹部縱切口手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，15（7）：78-79.

[3]凌海. 下腹部橫切口分層撕開法在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，14（6）：14-15. 編輯/哈濤