摘要：格列衛(wèi)為酪氨酸激酶抑制劑，為慢性粒細(xì)胞白血病的靶向治療藥物，因其良好效果越來越多的應(yīng)用于臨床中。但是隨著應(yīng)用的廣泛開展，其耐藥性也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是對(duì)于加速期及急變期的慢?；颊?。因此格列衛(wèi)耐藥機(jī)制及其逆轉(zhuǎn)策略為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，現(xiàn)就該機(jī)制做一綜述。

關(guān)鍵詞：格列衛(wèi)Ghvec；耐藥性Drug resistance

格列衛(wèi)是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，自1999年末Dr Druker在美國(guó)第41屆血液學(xué)年會(huì)上報(bào)告了他應(yīng)用該藥治療慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）的結(jié)果后，越來越受到各界學(xué)者的重視，并得到普遍認(rèn)可，成為第一個(gè)用于臨床治療惡性腫瘤的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑。該藥于2001年5月在美國(guó)獲得FDA認(rèn)證，2002年在我國(guó)上市。

1 格列衛(wèi)治療機(jī)制

格列衛(wèi)能夠直接與bcr-abl上的c-abl[1]、c-KIT[2]（干細(xì)胞因子）和PDGFR[3]（血小板源性生長(zhǎng)因子受體）3種酪氨酸激酶的ATP位點(diǎn)特異性結(jié)合，阻斷ATP與這3種蛋白分子的結(jié)合，阻礙其磷酸化過程，從而阻礙這3種蛋白分子誘導(dǎo)的細(xì)胞增生、凋亡所需的能量傳遞，特異性地阻止CML細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)。

2 格列衛(wèi)耐藥標(biāo)準(zhǔn)

以格列衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)劑量（400mg/d） 為準(zhǔn)，下列之一均可視為耐藥[4]：①用藥3個(gè)月未達(dá)CHR；②用藥3個(gè)月ph+細(xì)胞仍>95%，或用藥6個(gè)月仍>35%；③血液學(xué)達(dá)CHR，用標(biāo)量維持中又不符合CHR；④已取得CCR， 維持治療中又不符合CCR；⑤已取得CCR，但分子水平bcr-abl/abl比值>0.045%。

Hochhaus[4]等對(duì)350例患者進(jìn)行臨床研究，在格列衛(wèi)治療（400mg/d～600mg/d）治療4w無血液學(xué)反應(yīng)或反而疾病進(jìn)展為原發(fā)耐藥；達(dá)到CHR（完全血液學(xué)緩解）或PHR（部分血液學(xué)緩解）持續(xù)≥4w，外周血中原始粒細(xì)胞>10%，或原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30%或嗜堿性粒細(xì)胞>20%為復(fù)發(fā)繼發(fā)耐藥。因大多數(shù)患者使用格列衛(wèi)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血液學(xué)反應(yīng)，因此，確定以Hochhaus標(biāo)準(zhǔn)為格列衛(wèi)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)。

3 格列衛(wèi)耐藥機(jī)制

經(jīng)過數(shù)年各國(guó)學(xué)者的研究，現(xiàn)主要的耐藥機(jī)制總結(jié)為以下幾點(diǎn)。

3.1 Bcr-abl融合基因的點(diǎn)突變 目前認(rèn)為，bcr-abl基因突變是格列衛(wèi)產(chǎn)生耐藥的常見機(jī)制。突變可以發(fā)生在P-loop區(qū)、活化loop區(qū)、羧基末端以及前二者之間的催化區(qū)域。目前至少發(fā)現(xiàn)30余種突變。具有點(diǎn)突變的耐藥細(xì)胞克隆大多引起bcr-abl激酶結(jié)構(gòu)改變，破壞其與格列衛(wèi)的結(jié)合，導(dǎo)致激酶活性再激活而產(chǎn)生耐藥。首先發(fā)現(xiàn)的是bcr-abl融合蛋白的abl結(jié)構(gòu)域第315位蘇氨酸突變?yōu)楫惲涟彼幔═315I），研究證明在格列衛(wèi)耐藥的細(xì)胞中T315I突變率最高[5]。

3.2 bcr-abl基因擴(kuò)增及其表達(dá)增加 就bcr-abl基因擴(kuò)增及其表達(dá)增加是否導(dǎo)致格列衛(wèi)耐藥的問題，不同的學(xué)者選取不同的研究對(duì)象，得出的結(jié)論不盡相同。有研究發(fā)現(xiàn)用格列衛(wèi)治療發(fā)生bcr-abl擴(kuò)增而耐藥，于停藥后擴(kuò)增消失，提示格列衛(wèi)可反常刺激bcr-abl擴(kuò)增[6]。但也有相反的觀點(diǎn)。在對(duì)某些耐藥細(xì)胞株的研究未見bcr-abl在DNA、mRNA和蛋白水平有增加[7～9]。

3.3 PgP的表達(dá) PgP是多藥耐藥基因編碼的具有轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白特征的膜糖蛋白，能夠?qū)⒍喾N親脂性抗癌藥物泵出細(xì)胞外而產(chǎn)生耐藥。格列衛(wèi)就是一種親脂性藥物，PgP能與之結(jié)合，從而減少了格列衛(wèi)在細(xì)胞內(nèi)的濃度，導(dǎo)致耐藥發(fā)生。另外，Widmer[10]等研究也證實(shí)，PgP過度表達(dá)的細(xì)胞內(nèi)格列衛(wèi)濃度明顯低于非過度表達(dá)的細(xì)胞，且PgP介導(dǎo)的藥物外排從不飽和，尤以CML-BP最為明顯。這也解釋了為何急變期的患者耐藥率大大增加。

3.4 hOCT1的表達(dá)量 藥物相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白廣泛分布于人體各組織細(xì)胞中，如肝細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞等。它也是血-腦屏障、血-睪屏障以及血液-胎盤屏障的重要組成部分，可以保護(hù)組織細(xì)胞免受毒性物質(zhì)侵害。根據(jù)底物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)方向，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可分為外排性轉(zhuǎn)運(yùn)代表（efflux transporter）和攝取性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（uptake transporter）[11]。OCT屬于其中的攝取性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一，它在全身的分布范圍較廣，主要定位于肝細(xì)胞基底膜[12]，介導(dǎo)許多不同結(jié)構(gòu)的疏水和親水性有機(jī)陽離子攝入肝細(xì)胞，如藥物、毒素、神經(jīng)遞質(zhì)和跨質(zhì)膜的復(fù)合物，被認(rèn)為是一種新型多專一性藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體[13]（polyspecific drug transporters）。hOCT1是人類OCT家族中第一個(gè)被確定的。2004年Thomas[14]等人首先證實(shí)，格列衛(wèi)是hOCT1作用的底物，可被hOCT1轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，被ABCB1泵出細(xì)胞。在CML患者中，hOCT1和ABCB1的表達(dá)平衡可能是細(xì)胞內(nèi)藥物水平的重要決定因素，因此可以影響格列衛(wèi)的治療反應(yīng)。

3.5 α1-AGP在血漿中的含量 α1-AGP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，在腫瘤和炎癥反應(yīng)中科明顯增加，對(duì)一些親脂性藥物結(jié)合顯著。格列衛(wèi)也是一種親脂性藥物，在體內(nèi)可與α1-AGP結(jié)合。α1-AGP的增多減少了格列衛(wèi)運(yùn)輸?shù)桨屑?xì)胞，可能會(huì)導(dǎo)致其耐藥性的產(chǎn)生。

3.6 其他蛋白酪氨酸激酶的作用 由于格列衛(wèi)是通過高效抑制bcr/abl蛋白激酶磷酸化通路而起效，那么在格列衛(wèi)耐藥的細(xì)胞中，是否存在其他蛋白激酶磷酸化作用加強(qiáng)，從而替代了bcr-abl蛋白的作用，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，也有人對(duì)此做了研究。

3.7 細(xì)胞遺傳學(xué)演化 細(xì)胞遺傳學(xué)演化約占格列衛(wèi)耐藥機(jī)制中的35%。Hochaus[4]組在對(duì)72例耐藥的格列衛(wèi)人進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中有52.8%為克隆演變，出現(xiàn)雙Ph、+8、+6、+9、+12、-16、t（18；22） t（6；22） t（1；16） t（2；12） t（1；8） t（4；18）等。近年來，許多學(xué)者報(bào)告了格列衛(wèi)治療Ph+CML后的Ph-克隆，發(fā)生率為10%左右，以+8為多見[15] 。與干擾素、羥基脲等比較而言，格列衛(wèi)似乎更易發(fā)生Ph-的其他核型改變[16] 。因此，Ph-克隆的發(fā)生提示對(duì)接受格列衛(wèi)治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。

3.8 其他耐藥機(jī)制 許多研究還從不同角度探討了格列衛(wèi)的耐藥機(jī)制。有些早期白血病祖細(xì)胞原發(fā)性對(duì)格列衛(wèi)治療產(chǎn)生\"靜息\"反應(yīng)和不敏感，導(dǎo)致治療失敗[17] 。肝臟通過活性增強(qiáng)的細(xì)胞色素P450酶，對(duì)格列衛(wèi)進(jìn)行修飾使其減效或者失效，也可能是耐藥機(jī)制之一。

4 對(duì)耐藥的逆轉(zhuǎn)策略

針對(duì)格列衛(wèi)的耐藥機(jī)制，現(xiàn)在人們提出了很多的解決辦法，包括增加用藥劑量、聯(lián)合用藥、雙通道激酶抑制劑、bcr-abl下游通路抑制劑及多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑等等。

5 小結(jié)

格列衛(wèi)耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，不僅涉及bcr/abl融合基因本身的結(jié)構(gòu)和表達(dá)異常，還涉及多個(gè)基因/蛋白以及傳導(dǎo)通路的異常，新的可能機(jī)制也在不斷提出，但目前仍不能完全闡明耐藥機(jī)制。格列衛(wèi)治療CML的療效與其作用機(jī)制和耐藥機(jī)制有關(guān)，對(duì)其耐藥機(jī)制的了解將有助于提高其長(zhǎng)期使用的安全性、延長(zhǎng)血液學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)緩解持續(xù)的時(shí)間、延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Druke BJ，Tamura S，Buehdunge rE，et al.Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells [J].Nat Med， 1996， 2（5）：561.

[2]Le Coutre P， Mologni L， Cleris L， et al. In vivo eradication of human BCR/ABL-positive leukemia cells with an ABL kinase inhibitor[J]. J Natl Cancer Inst ，1999， 91（2）：163.

[3]Buchdunger E， Zimmermann J， Mett H， et al.Inhibition of the Abl protein-tyrosine kinase in vitro and in vivo by a 2-phenylam inopyrimidine derivative [J].Cancer Res ，1996，56（1）：100.

[4]Hochhaus A.Cytogenetic and molecular mechanisms of resistance to imatinib[J]. Semin Hematol ，2003，40（2， suppl 2）：69.

[5]Gorre ME， Ellwood-Yen K，Chiosis G， et al. BCR-ABL point mutants isolated from patientswith imatinib mesylate-resistant chronic myeloid leukemia remain sensitive to inhibitors of the BCR-ABL chaperone heat shock protein 90[J]. Blood ，2002， 100（8）：30414.

[6]Von Bubnoff N， Peschel C， Duyster J.Resistence of Philadelphia chromosome positive leukemia towards the kinase inhibitor imatinib （STI571，Glieve）：A target oncoprotein strikes back [J]. Leukemia ，2003， 17（5）：829.

[7]Le Coutre P， Tassi E， Varella-Garcia M， et al. Induction of resistance to the abelson inhibitor STI571 in human leukemia cells through gene amplifieation [J]. Blood ，2000，95（5）：1758.

[8]Nieholas J Donato， Ji YuanWu， Jonathan Stapley， et al， BCR-ABL in dependence and YLN kinase overexpression in chronic myelogenous leukemia cells selected for resistance to STI571[J]. Blood ，2003， 101（2）：690.

[9]Desplat V， Belloe F， Lagarde V， et al. Overporduction of BCR-ABL induces apoptosis in imatinib mesylate resistant cell lines[J]. Cancer， 2005， 103（1）：102.

[10]Widmer N， Colombo S， Buclin T， et al. Functional consequence of MDR-1 expression on imatinib intracellular concentration [J]. Blood 2003， 102（3）：1142.

[11]李丹，章國(guó)良.藥物相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性的研究進(jìn)展[J].勝利科學(xué)進(jìn)展，2005，36（3）：245.

[12]Dresser MJ， Leabman MK， G iacomini KM.Transporters involved in the elimination of drugs in the kidney： organic anion transporters and organic cation transporters[J]. J Pharm Sci， 2001，90（4）：397.

[13]Grundemann D， Gorboulev V ，Gambaryan S， et al. Drug excretion mediated by a new prototype of ployspecific transporter[J]. Nature， 1994，372（8）：549.

[14]Thomas J， Wang LH， Richard E， et al. Active transport of imatinib into and out of cells ：implications for drug resistance[J]. Blood ，2004， 104（12）： 3739.

[15]Bumm T， Muller C， Al-Ali HK， et al. Emergence of clonal cytogenetic abnormalities in ph-cells in some CML patients in cytogenetic remission to imatinib but restoration of polyclonal hematopoiesis in the majority[J]. Blood， 2003， 101（5）：1941.

[16] Gozzetti A， Tozzuoli D， Crupi R， et al. A novel t（6；7）（p24；q21） in a chronic myelocytic leukemia in complete cytogenetic remission after therapy with imatinib mesylate [J]. Cancer Genet Cytogenet， 2004， 148（2）：152.

[17]Elrick LJ， Jorgensen HG， Mountford JC， et al. Punish the parent not the progeny[J].Blood ，2005，105：1862.編輯/成森