摘要：通過對(duì)23例合并有肺氣腫、肺大皰的患者進(jìn)行高壓氧治療，在治療過程中，采取較低治療壓力，降低減壓速度，并交待患者減壓過程中不要屏氣，結(jié)果無1例發(fā)生肺氣壓傷，說明采取一定的預(yù)防措施，肺氣腫、肺大皰患者進(jìn)行高壓氧治療在一定程度上是安全的。

關(guān)鍵詞：高壓氧；肺氣腫；肺大皰

由于重度肺氣腫和肺大皰被例為高壓氧治療的相對(duì)禁忌癥，致使許多醫(yī)生對(duì)于合并有肺氣腫和肺大皰的患者該不該做高壓氧治療產(chǎn)生了疑惑，有的為了不出事故，干脆將所有合并肺氣腫和肺大皰的患者排除在高壓氧治療之外，這就使得許多有高壓氧治療適應(yīng)癥的患者得不到很好的救治。我院高壓氧在2010年9月～2014年7月治療的有高壓氧治療適應(yīng)癥的患者中，23例合并有肺氣腫、肺大皰，無1例發(fā)生肺氣壓傷，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 23例患者全部來自我院住院病房，均無急性肺部感染。其中2例為缺氧性腦病，6例為顱腦外傷，6例為急性一氧化碳中毒，4例為腦梗死，2例為腦出血，3例為斷肢再植，男性15例，女性8例，年齡39～81歲。20例有COPD病史，有不同程度呼吸困難的臨床表現(xiàn)，肺功能或肺部X線、CT等檢查符合肺氣腫的診斷，其中4例合并有肺大皰；3例無COPD病史，無明顯呼吸困難的臨床表現(xiàn)，肺部CT檢查報(bào)告有肺大皰。

1.2方法

1.2.1入艙前準(zhǔn)備 由醫(yī)生向患者或家屬說明高壓氧治療的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如耳痛、耳鳴等，特別是肺氣腫、肺大皰患者在高壓氧治療過程中可能出現(xiàn)肺氣壓傷的情況以及肺氣壓傷的嚴(yán)重性，患者或家屬同意并簽署\"高壓氧治療知情同意書\"。教會(huì)患者正確的吸氧方法和耳脹、耳痛時(shí)打開咽鼓管的方法，交待患者在高壓氧治療減壓過程中嚴(yán)禁屏氣。

1.2.2治療方案 高壓氧治療采用YC2455/0.3-6Ⅲ型空氣加壓艙，治療壓力0.1 MP，加壓20 min，穩(wěn)壓60 min，中間休息5 min，減壓20 min（合并肺大皰患者治療時(shí)適當(dāng)延長減壓時(shí)間5～10 min），總治療時(shí)間為105 min。10次為1療程。

2結(jié)果

23例患者，治療次數(shù)1～30次，人均13次。其中兩例患者因?yàn)楦杏X帶上面罩吸氧時(shí)呼吸困難加重而中斷治療，其余21例均能遵醫(yī)囑完成治療，病情均不同程度好轉(zhuǎn)或治愈。治療過程中和療程結(jié)束后均無呼吸困難加重、胸痛和咳嗽、咯血等現(xiàn)象。

3討論

23例合并有肺氣腫、肺大皰的患者，除了少數(shù)因病情需要做了肺功能和血?dú)夥治龅葯z查，排除了重度肺氣腫和Ⅱ型呼衰，其他都是通過對(duì)臨床表現(xiàn)、體征和其它相關(guān)的檢查進(jìn)行分析、評(píng)判，權(quán)衡高壓氧治療利弊后給予治療。其中2例患者因?yàn)楦杏X帶面罩吸氧致呼吸困難加重而停止治療，考慮以下原因：①高壓氧下呼吸時(shí)彈性阻力和非彈性阻力增大，呼吸時(shí)能量消耗增加[1]。②呼吸調(diào)節(jié)器的機(jī)械阻力。對(duì)此類患者，如果要繼續(xù)行高壓氧治療，可以考慮頭幾次進(jìn)一步減低治療壓力，待患者適應(yīng)后逐漸恢復(fù)到以上治療壓力，同時(shí)改用無阻力吸氧裝置吸氧。

國內(nèi)許多文獻(xiàn)把重度肺氣腫、肺大皰作為高壓氧治療的禁忌癥，這主要是因?yàn)橹囟确螝饽[、肺大皰患者的肺組織順應(yīng)性低，彈性差，若減壓時(shí)肺內(nèi)外壓力不能及時(shí)平衡，極易造成肺氣壓傷[2]，另外，肺氣腫患者發(fā)生Ⅱ型呼衰時(shí)，高濃度的氧消除了低氧對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用，不利于體內(nèi)CO2的排出，引起二氧化碳潴留而導(dǎo)致或加劇酸堿平衡紊亂。但在臨床工作中，合并有肺氣腫、肺大皰的患者由于別的疾病住院治療時(shí)，既往慢性阻塞性肺病的病史明確者，一般只在既往史中簡單記錄，不出現(xiàn)急性感染或其他肺部癥狀的話不會(huì)進(jìn)行特別的肺部檢查和治療。因此許多有高壓氧治療適應(yīng)癥的患者，現(xiàn)有的肺部癥狀和相關(guān)的檢查不一定能發(fā)現(xiàn)肺大皰或?qū)Ψ螝饽[的嚴(yán)重程度有準(zhǔn)確評(píng)估，這可能導(dǎo)致出現(xiàn)兩方面的問題：①有一部分合并有肺大皰的患者因?yàn)闆]有肺部X線或CT的檢查而不被發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)行了高壓氧治療，如果高壓氧治療過程中不加以注意和防范，極有可能發(fā)生肺氣壓傷；②由于對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度把握不準(zhǔn)，為了不出事故而籠統(tǒng)地把所有合并有慢阻肺的患者視為高壓氧治療禁忌癥的對(duì)象而不給予高壓氧治療，從而耽誤患者病情。我們?cè)趯?duì)23例肺氣腫、肺大皰的患者治療過程中體會(huì)到，對(duì)于有肺部疾患的患者，尤其是有COPD病史者，高壓氧治療前可常規(guī)行肺部X線或CT檢查，結(jié)合檢查、病史和病情等權(quán)衡高壓氧治療利弊后，如果利大于弊則可果斷給予高壓氧治療，反之則不行高壓氧治療。高壓氧治療過程中，如果能夠針對(duì)患者情況采取個(gè)性化的治療方案，入艙前充分告知，操作過程中加以注意和防范，那么高壓氧治療對(duì)于肺氣腫、肺大皰的患者在一定程度上也是安全的。國外有學(xué)者對(duì)266個(gè)高壓氧治療中心進(jìn)行問卷調(diào)查，了解肺大皰患者進(jìn)行高壓氧治療的情況，98個(gè)中心進(jìn)行了回復(fù)，其中65個(gè)中心治療有肺大皰的患者。調(diào)查也顯示高壓氧治療時(shí)肺氣壓傷的發(fā)生幾率是很低的[3]。杜繼斌等觀察高壓氧綜合治療慢性阻塞性肺疾病2240例，表明高壓氧與藥物聯(lián)合應(yīng)用可延緩或阻止COPD的進(jìn)行性發(fā)展，改善COPD患者肺功 能[4]。我們?cè)诟邏貉醵嗄甑墓ぷ髦幸舱J(rèn)識(shí)到，臨床上患者存在的問題往往不是單一的，某些適應(yīng)癥和禁忌癥會(huì)同時(shí)存在于一位患者的身上，是否應(yīng)該接受高壓氧治療，應(yīng)當(dāng)取決于是否有利于解決當(dāng)時(shí)決定疾病轉(zhuǎn)歸的主要矛盾。如果簡單地將適應(yīng)癥、禁忌癥羅列在標(biāo)準(zhǔn)、法律、法規(guī)等文件中，就可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)生面對(duì)患者無所適從的情況，不利于高壓氧在臨床上的合理有效應(yīng)用。

總之，重度肺氣腫和肺大皰作為高壓氧治療的相對(duì)禁忌癥，在臨床工作中既不能大而化之，也不能無所顧忌，對(duì)于行高壓氧治療收效甚微的康復(fù)期患者，最好是不做高壓氧治療。而對(duì)于某些高壓氧治療有較好療效的急癥患者，則可把禁忌癥相對(duì)放寬，同時(shí)在高壓氧治療過程中注意以下幾點(diǎn)：①降低治療壓力；②放慢減壓速度，延長減壓時(shí)間，尤其是減壓接近出艙時(shí)，更要放慢速度；③減壓過程中嚴(yán)禁屏氣；④肺大皰和重度肺氣腫急性感染期咳嗽頻繁時(shí)可暫緩進(jìn)艙；⑤必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑，準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)等。

參考文獻(xiàn)：

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[3]杜繼斌，溫明春，魏春華，等.高壓氧治療慢性阻塞性肺疾病2240例療效觀察[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（4）：78.

[4]Akin Savas Toklu， Sefika Korpinar，Mustafa Erelel， et al.Are pulmonary bleb and bullae a contraindication for hyperbaric oxygen treatment[J].Respiratory Medicine，2008，102：1145-1147.

編輯/肖慧