摘要：通過(guò)對(duì)6例長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者有效的護(hù)理與觀察，認(rèn)為對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者采取有效預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可延長(zhǎng)長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命，提高了血液透析患者的透析質(zhì)量和透析生存率。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈；留置導(dǎo)管；血液透析；護(hù)理

安全穩(wěn)定的血管通路是血液透析患者進(jìn)行血液凈化治療的基本保證，隨著血液透析技術(shù)水平不斷提高，血液透析患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，妥善保護(hù)血液透析通路至關(guān)重要[1]。

長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管是用軟的硅膠材料制成，具有熱塑性，在體溫下變軟，避免僵硬和不規(guī)則導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而減少血栓形成。為了使部分血管條件較差的尿毒癥患者能在短時(shí)間內(nèi)快速實(shí)現(xiàn)血管通路，盡量減輕穿刺帶來(lái)的痛苦，可以為這類患者使用長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈置管，使用這種技術(shù)還可以提高透析的質(zhì)量和透析后的生存率，得到了大部分患者的認(rèn)可，如何做好靜脈置管后的護(hù)理工作是確保長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管能正常使用的關(guān)鍵所在，具體護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本院自2009年6月～2013年12月共6例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，均有上級(jí)醫(yī)院置管成功后轉(zhuǎn)入，男2例，女4例，年齡47～83歲。原發(fā)?。郝阅I炎2例，糖尿病腎病2例，狼瘡腎炎1例，多囊腎1例。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理要告知患者長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)缺點(diǎn)、置管方法及成功例子，消除緊張、焦慮、恐懼心理，以得到患者的配合。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1確保全過(guò)程無(wú)菌操作 患者進(jìn)行透析的前后都需要用碘伏進(jìn)行全面的消毒，尤其是裝卸接頭操作時(shí)的無(wú)菌環(huán)境，進(jìn)行透析時(shí)，在接頭處應(yīng)使用無(wú)菌敷料進(jìn)行保護(hù)，肝素帽需要每次更換。透析過(guò)程完成之后應(yīng)使用無(wú)菌敷料保護(hù)導(dǎo)管并做好固定工作。

2.2.2保證導(dǎo)管通暢 患者進(jìn)行透析之前應(yīng)把動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的肝素鈉封管液抽取干凈，避免殘留血凝塊，等透析結(jié)束之后應(yīng)按照導(dǎo)管上的容量標(biāo)示使用規(guī)定計(jì)量的肝素鈉封管。

2.2.3 注意傷口變化情況 若出現(xiàn)傷口滲血現(xiàn)象，應(yīng)該使用無(wú)菌紗布對(duì)局部進(jìn)行按壓，更換無(wú)菌敷料，保持傷口敷料干潔。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1感染 為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組有2例發(fā)生導(dǎo)管口感染，經(jīng)治療后治愈。導(dǎo)管感染通常有以下幾點(diǎn)分類，分別死導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。若感染出現(xiàn)在導(dǎo)管出口位置，表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍的皮膚或隧道表面出現(xiàn)紅、腫、熱現(xiàn)象，伴隨膿性分泌物，處理措施是對(duì)局部進(jìn)行定時(shí)消毒，讓患者口服抗生素，炎癥即消除。臨床上最常見(jiàn)的是血液透析開始1 h左右，出現(xiàn)畏寒，嚴(yán)重者全身隨之發(fā)熱，在排除其他病灶的前提下，應(yīng)首先考慮是留置導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌致全身感染的可能性，一般先用抗生素治療，肝素加抗菌素封管，具體方法：用2 ml生理鹽水將先鋒霉素1 g稀釋后加肝素在導(dǎo)管所標(biāo)示的容量封管，1次/d必要時(shí)增加封管次數(shù)。隧道感染時(shí)，出口處可見(jiàn)膿性分泌物，臨床上必須使用有效抗生素1～2 w，嚴(yán)重者要按時(shí)拔管，必要時(shí)拔管后繼續(xù)使用抗生素1 w[2]。

2.3.2血栓 每次透析前抽吸前次的封管液和可能形成的血凝塊，如在抽吸過(guò)程中如出現(xiàn)血流不暢，切忌向?qū)Ч芡谱⒁后w，以免血凝塊脫落而引起栓塞。有血栓形成，可用尿激酶溶栓法，用尿激酶5～15 U加生理鹽水3～5 ml注入管腔內(nèi)，保留15～20 min后，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無(wú)效，可反復(fù)進(jìn)行[2]。

2.3.3流量不佳 流量不佳常因體位造成雙腔導(dǎo)管不暢而引起，可調(diào)整體位或關(guān)閉動(dòng)脈端夾子，讓動(dòng)脈管路進(jìn)一點(diǎn)空氣后再連接重新開泵，利用回抽的力量使管路通暢，如還不通暢可將動(dòng)靜脈端交換使用。

3結(jié)論

通過(guò)6例病例的嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察皮膚隧道開口處的變化，正確使用導(dǎo)管，再配合良好的護(hù)理，延長(zhǎng)了頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命，提高了血液透析患者的透析質(zhì)量和透析生存率。國(guó)外報(bào)道采用本方法建立血管通路透析高達(dá)45%[3]，護(hù)理使用長(zhǎng)期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的患者，需要注意點(diǎn)有以下兩點(diǎn)，首先，在進(jìn)行透析的前后要確保無(wú)菌，定期換藥。除了醫(yī)護(hù)人員，患者自身也應(yīng)當(dāng)具有良好的生活習(xí)慣，保持的隧道口清潔和干燥，避免因觸碰污染導(dǎo)管，影響血液透析。只要規(guī)范的護(hù)理和高度的責(zé)任心，是可以為終末期腎病患者長(zhǎng)期使用的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tarar D.cheury AK Ultrafiltration method for measuring vascular access flow rates during HD[J].Kidney Int.1999.56.（3）：1129-1135.

[2]文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2010：58.

[3]沙國(guó)柱.血液透析血管通道及其并發(fā)癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1997，1（6）：70.

編輯/張燕