摘要：目的 分享ICU床邊纖支鏡操作的護理。方法 在監(jiān)護下配合醫(yī)生對86例重癥機械通氣患者行纖支鏡檢查及治療。結(jié)果 通過護士的協(xié)調(diào)配合，順利完成所有纖支鏡操作，無并發(fā)癥及意外情況發(fā)生。 結(jié)論 機械通氣的危重患者床邊纖支鏡檢查，即依賴于醫(yī)生嫻熟的操作技能，也得益于協(xié)調(diào)的護理配合。

關(guān)鍵詞：纖支鏡；機械通氣；護理配合

纖維支氣管鏡（纖支鏡）光導(dǎo)纖維柔軟，視野清晰，微創(chuàng)安全，廣泛應(yīng)用于呼吸性疾病的診斷和治療[1]。ICU收治的患者以呼吸系統(tǒng)各種重癥多見，多數(shù)患者不宜搬動，不能進行詳細(xì)的影像學(xué)檢查。但是床邊使用纖支鏡直視技術(shù)檢查氣道情況，解除氣道梗阻，留取痰標(biāo)本等，對危重患者的氣道管理中尤顯優(yōu)勢，對大部分患者疾病的診斷和治療也起到了重要的作用[2]。我科于2012年5月～2014年5月為有創(chuàng)機械通氣的危重患者行床邊纖支鏡檢查及治療，全年共完成86例，無一例發(fā)生意外情況或并發(fā)癥，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

我科于2012年5月～2014年5月為86例有創(chuàng)機械通氣患者共進行了168次纖支鏡術(shù)，其中，男52例，女34例，年齡20～92歲，平均51歲，均為氣管插管后行機械通氣，平均氣管插管時間為18d，平均機械通氣時間為21d。纖支鏡操作前神志清醒患者21例，持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以及昏迷患者65例。床邊纖支鏡檢查指證：機械通氣患者在常規(guī)抗感染治療、氣道管理基礎(chǔ)上，有明顯痰鳴音；動脈氧分壓和脈搏氧飽和度持續(xù)下降；床邊X線胸片示肺部大片炎癥陰影或肺不張，無纖支鏡操作禁忌癥[3]。檢查目的為了解氣道情況，解除氣道梗阻，留取氣道深部痰標(biāo)本進行細(xì)菌學(xué)分析。

2 護理體會

2.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1 胃腸道準(zhǔn)備 禁食、禁飲4h，予腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者檢查前10min檢查胃潴留量，潴留量大于100ml，應(yīng)該抽吸出胃內(nèi)容物，保持胃腔的空虛狀態(tài)。

2.1.2 氣道準(zhǔn)備 2%利多卡因5ml霧化吸入，防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射，聽診雙肺呼吸音和痰鳴音供操作效果評價。

2.1.3 鎮(zhèn)靜劑使用 評估患者合作性，對精神緊張和躁動患者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.4 纖支鏡準(zhǔn)備 術(shù)前必須仔細(xì)檢查器械各部，彎曲角度調(diào)節(jié)是否靈活；插入部是否光滑；塑料軟管有無破損；接上冷光源后，視野是否清晰；管道吸引是否通暢；準(zhǔn)備無菌石蠟油潤滑鏡身。

2.1.5 提升患者氧儲備 有低氧表現(xiàn)，PaO2<70mmHg者，鏡檢前或全程必須按需給予調(diào)整機械通氣的吸入氧濃度至100%。

2.1.6 環(huán)境、藥品、器械準(zhǔn)備 護士應(yīng)卸下危重患者床頭的床欄，保留足夠空間方便術(shù)者操作和應(yīng)對突發(fā)狀況。確認(rèn)吸引通暢，常規(guī)心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護。床邊備好急救藥品和止血藥，遵醫(yī)囑提前配置氣道沖洗液、抗菌素、化痰藥及痰培養(yǎng)瓶等。

2.1.7 清醒患者的心理準(zhǔn)備 由于多數(shù)患者缺乏對纖支鏡檢查的了解，又是在清醒狀態(tài)下進行的侵入性操作，故會出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張情緒，對此，護士應(yīng)耐心、細(xì)致地進行心理疏導(dǎo)。交談時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意自己的儀表、形象、舉止言行，語言要誠懇，語調(diào)要親切，用通俗易懂的語言向患者介紹纖支鏡檢查對疾病診斷和治療的必要性和安全性，并說明纖支鏡檢查的主要方法及如何配合，使患者了解此檢查以取得良好的配合。

2.2 檢查中配合

2.2.1 體位 患者取仰臥位，頭保持正中位，頸下墊一高約3～5cm的小枕頭，使頭稍向后仰。

2.2.2 人文關(guān)懷 因為ICU患者沒有家屬陪伴，檢查過程中，護士應(yīng)守護在患者身邊，輕輕握住患者雙手，若為老年患者，還可輕輕地?fù)崦颊叩念^部，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，給予其安全感和被重視的感覺。清醒患者應(yīng)不斷給予鼓勵，通過交流、溝通轉(zhuǎn)移其注意力，減輕其緊張情緒。

2.2.3 術(shù)中生命體征和病情的觀察 術(shù)者插入纖支鏡過程中，護士應(yīng)協(xié)助扶持氣管插管延長管避免外力對患者氣道的刺激導(dǎo)致氣道痙攣，操作中如患者咳嗽反射明顯，可自纖支鏡注藥孔打入2%利多卡因2ml。對于煩躁患者可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜處理，給藥過程中應(yīng)密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及患者的心率、心律、血壓和中心靜脈壓（CVP）。護士應(yīng)密切觀察患者血氧，全程保持血氧濃度在90%以上，注意心律失常、心跳驟停、大出血、窒息等發(fā)生的可能。如心律失常特別出現(xiàn)頻發(fā)性室早、SPO2<90%應(yīng)報告醫(yī)生，停止操作，并配合醫(yī)生做相應(yīng)處理。觀察人工呼吸機的各項參數(shù)和檢測指標(biāo)。對于氧合欠佳的患者可在操作中暫時使用100%吸氧濃度支持。操作后根據(jù)病情及時回調(diào)吸氧濃度。了解氣道檢查及氣道分泌物情況，作為文件記錄和護理工作指導(dǎo)。

2.3 檢查后護理

2.3.1 氣道管理 適當(dāng)調(diào)節(jié)人工呼吸機氧濃度，聽診雙肺，進行操作前后肺部呼吸音和痰鳴音對比并記錄。血氣分析結(jié)合胸片情況，評估患者缺氧癥狀有無改善。加強氣道護理，包括吸痰、濕化氣道、勤翻身拍背、胸部物理治療、背部叩擊等物理療法以改善肺部通氣、血流，促進痰液排出。

2.3.2 并發(fā)癥觀察 纖支鏡主要并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，以咯血（0.43%），喉、支氣管痙攣（0.42%），術(shù)后發(fā)熱（0.36%），鼻粘膜出血（0.29%），護理時應(yīng)密切注意。同時應(yīng)密切觀察患者癥狀體征，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察神志變化，尤其是使用鎮(zhèn)靜劑患者有無出現(xiàn)嗜睡、抽搐、譫妄、昏迷等癥狀和呼吸抑制。

2.3.3 清洗消毒 鏡子用完之后立即用濕鹽水紗布或酶紗布搽洗干凈鏡身及鏡面，負(fù)壓吸引0.9%NS沖洗干凈鏡腔。用干紗布擦干后放到清洗槽清洗。在清洗槽洗鏡前把所有附件拆下，用紗布擦洗鏡的外面；在流動水下用小刷子刷洗吸引口，再用長刷子刷洗鏡腔的內(nèi)側(cè)面，在流動水下反復(fù)擦洗3次，放酶液泡洗，鏡腔內(nèi)用注射器吸酶液反復(fù)沖洗鏡腔，酶泡3～5min，用刷子反復(fù)刷3次，用水槍沖洗內(nèi)腔，鏡身用紗布擦干，鏡內(nèi)腔用氣槍吹干后用戊二醛浸泡20～25min（結(jié)核、肝炎者浸泡30～45min，鮑鰻不動桿菌、HIV陽性者浸泡10h）。用無菌水沖洗后氣槍吹干；附件初步清洗后放入酶液超聲5min；鏡子用完消毒后用75%酒精擦外面及灌洗鏡腔后用臭氧吹干存放備用。

3 結(jié)果

本組機械通氣下的重癥患者共行168次纖支鏡檢查，均在密切監(jiān)測生命體征及SPO2下順利完成，未發(fā)生變癥及并發(fā)癥，檢查后聽診，痰鳴音和呼吸音較前有不同程度改善，SPO2和PaO2提高，復(fù)查胸片見肺部炎癥好轉(zhuǎn)或減輕，有效率100%。留取痰標(biāo)本合乎規(guī)范，具有診斷價值。

4 體會

ICU機械通氣的危重患者床邊纖支鏡檢查，即依賴于醫(yī)生嫻熟的操作技能，也得益于協(xié)調(diào)的護理配合。操作前患者體位應(yīng)正確擺放，以提高舒適度，使氣道通暢，方便術(shù)者操作。胃排空、氣道準(zhǔn)備可有效預(yù)防術(shù)中誤吸。同時要在患者清醒平靜狀態(tài)下采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，進行融洽的護患溝通，使其明白纖支鏡檢查的重要性，提高患者的依從性。術(shù)前預(yù)見性的提高機體氧儲備可增加危重患者對氣道侵入性操作中氧供減少的耐受性。儀器、設(shè)備、藥品的周密準(zhǔn)備保障了檢查迅速、有條不紊的進行。檢查中護士應(yīng)密切監(jiān)測病情，隨時發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，并及時應(yīng)急處理。纖支鏡檢查中注射藥物、沖洗液、留取痰標(biāo)本等需要護士嫻熟的配合，可以減少操作時間過長對危重患者的創(chuàng)傷。檢查后纖支鏡的規(guī)范消毒是杜絕交叉感染、避免院內(nèi)感染的必要干預(yù)手段。并發(fā)癥觀察和肺部物理治療、氣道管理是提高纖支鏡檢查臨床療效的有效護理措施。

參考文獻(xiàn)：

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[2]文強，吳恒義.ICU中纖支鏡的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，8（1）：65.

[3]高得偉.纖支鏡診斷治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：39.

編輯/成森