術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用能有效降低患者術(shù)后痛感，但可誘發(fā)惡心嘔吐等癥狀。目前，為控制這一問題，臨床多采用鎮(zhèn)痛藥、氟哌利多聯(lián)合使用。有研究顯示，不同給藥途徑可能影響鎮(zhèn)痛效果以及氟哌利多拮抗鎮(zhèn)痛藥惡心嘔吐的作用[1]。為進(jìn)一步提高臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低合并癥的發(fā)生，本研究以骨科手術(shù)患者為樣本，比較氟哌利多靜脈給藥與硬膜外給藥的效果差異，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～12月行下肢內(nèi)固定術(shù)患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；②均采用硬膜外麻醉；③術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；④患者對本實(shí)驗(yàn)知情；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、神經(jīng)肌肉疾病、精神性疾病；②有止痛藥濫用史。按擲幣法分為實(shí)驗(yàn)組、對照組各46例，對照組男27例，女19例；年齡26～59歲，平均（42.08±5.11）歲；BMI 22.4～30.5，平均（25.94±4.04）；ASAⅠ級25例，Ⅱ級21例；實(shí)驗(yàn)組男26例，女20例；年齡27～58歲，平均（42.76±5.73）歲；BMI 21.9～30.8，平均（26.21±4.11）；ASAⅠ級23例，Ⅱ級23例；經(jīng)比較，兩組病例在年齡、BMI、ASA分級等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性強(qiáng)。

1.2方法 ①麻醉方法：所有病例均行連續(xù)硬膜外麻醉，初期給予2%利多卡因3 ml，之后以0.5%的羅哌卡因做硬膜外維持用藥，麻醉平面調(diào)整到T8～T10，術(shù)畢前30 min停止用藥。②鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束后對照組銜接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），實(shí)驗(yàn)組銜接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）。均給予舒芬太尼1.52 ug/kg體重+凱酚200 ug/kg體重+氟哌利多15 ug/kg體重+生理鹽水100 mg。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score VAS）[2]對患者術(shù)后48 h內(nèi)最高疼痛評分、平均疼痛進(jìn)行評估。分值≥4分為痛感顯著；3.9～3分為重度疼痛；2.9～2分為中度疼痛；≤2分為輕度疼痛。

1.3.2比較術(shù)后兩組病例48h惡心、嘔吐發(fā)生率 評分標(biāo)準(zhǔn)，①惡心：0度，無惡心；Ⅰ度，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微惡心；Ⅱ度，休息時(shí)輕微惡心；Ⅲ度，休息時(shí)重度惡心。②嘔吐（包括無嘔吐物）：0度，無嘔吐；Ⅰ度，1～2次/d；Ⅱ度，3～5次/d；Ⅲ度，>5次/d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本文采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率描述，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間用t檢驗(yàn)；等級資料以Mann-Whitney U秩和法檢驗(yàn)，α=0.05，P<0.05。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后48 h最高疼痛得分及平均疼痛得分比較 數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h最高疼痛評分及平均疼痛得分均低于對照組，兩組具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較 數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組48 h內(nèi)惡心及嘔吐的發(fā)生率均高于對照組，兩組具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

3討論

骨科術(shù)后會發(fā)生較為劇烈的疼痛。相關(guān)研究顯示[3]，劇痛可對患者神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)間的雙向調(diào)節(jié)產(chǎn)生較大影響，誘導(dǎo)機(jī)體釋放過量5-羥色胺等物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，供血不足，延遲切口愈合；另外，劇烈疼痛還會造成患者體位不良，影響術(shù)后骨骼及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，實(shí)施術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對骨科術(shù)后患者具有重要的臨床意義。

舒芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)劑，具有良好的中樞鎮(zhèn)痛作用。但大量使用中可產(chǎn)生呼吸抑制、嘔吐、惡心、頭暈等副作用。研究顯示[4]，凱酚起效時(shí)間為15 min，可持續(xù)12 h以上，其與舒芬太尼聯(lián)合使用，可以在降低近50%舒芬太尼用量的前提下達(dá)成同樣的鎮(zhèn)痛效果。而氟哌利多為丁酰苯類藥物，可以對產(chǎn)生多巴胺受體的邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)進(jìn)行阻滯，從而實(shí)現(xiàn)拮抗惡心嘔吐的作用，目前多與鎮(zhèn)痛藥物共同應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛過程，以達(dá)成在收益最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，提高患者術(shù)后的舒適度。

PCIA和PCEA為鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的兩種給藥方式，目前廣泛應(yīng)用于骨科術(shù)后。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組、對照組術(shù)后48h最高疼痛評分及平均疼痛得分均處于輕度，但實(shí)驗(yàn)組得分明顯低于對照組。鮑先范等[5]使用嗎啡作為鎮(zhèn)痛藥物，其48 h最高疼痛評分及平均疼痛得分與本研究高于本研究，說明舒芬太尼聯(lián)合凱酚的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于嗎啡單獨(dú)使用。但其兩組PCEA組鎮(zhèn)痛效果48 h最高疼痛評分及平均疼痛得分無差異性，而劉靖等[6]則與本研究保持了一致。其研究指出，硬膜外給藥在脊髓水平上阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，并激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，而靜脈給藥雖然吸收迅速，但其需要透過血腦屏障與中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，故經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛作用更為明顯。

另外，本研究數(shù)據(jù)還顯示，實(shí)驗(yàn)組惡心、嘔吐發(fā)生率高于對照組，究其原因，靜脈給藥較硬膜外給藥吸收緩慢，其釋放相對也較為緩慢，因此，氟哌利多以致惡心、嘔吐的作用時(shí)間會更長。此外，凱酚的使用降低了舒芬太尼的用量，也是降低患者惡心、嘔吐發(fā)生率地原因之一。

總之，舒芬太尼聯(lián)合凱酚及氟哌利多使用降低骨科術(shù)后疼痛作用明顯，但采用PCIA給藥模式，控制其副作用的發(fā)生作用更佳。

參考文獻(xiàn)：

[1]榮海峰，硬膜外予注氟哌利多預(yù)防芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的觀察[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8（5）：45-46.

[2]王培霞，黃秀軍，史書霞.骨科實(shí)用護(hù)理手冊[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010：322-328.

[3]Callesen T，Schouenborg L，Nielsen D，et al.Combined epidural-spinal opioid-free and analgesia for hysterectomy[J].BrJ Anaesth，1999，82（6）：881-885.

[4]曲星月.凱酚復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（6）：707-708.

[5]鮑先范，萬蓉，張潔，等.靜脈與硬膜外PCA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的對比觀察[J].2006，23（4）：434-435.

[6]劉靖，米衛(wèi)東，張宏.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對婦產(chǎn)科術(shù)后患者惡心、嘔吐的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（7）：616-617.

編輯/肖慧