摘要：作為我國社會保障體系中的一個重要組成部分，醫(yī)療保險正在逐步的改革和完善過程當中。本文從新時期下醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設角度出發(fā)，針對醫(yī)院醫(yī)保管理體系的現(xiàn)狀、存在的問題及發(fā)展的方向，進行積極有效的研究探討。

關鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制\"三項改革\"之一，是通過立法而強制實施的一項社會保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險管理涉及到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過在定點醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務，同時充分享受到醫(yī)療保險服務。

1.1醫(yī)療保險體系 我國醫(yī)療保險主要是以政府為主導的醫(yī)療保險，目前我國主要有四大公共醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助，再加上個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險，共同組成我國的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險結算方式 醫(yī)療保險結算方式是指社會保險經(jīng)辦機構支付屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務實際發(fā)生費用的方式，即對醫(yī)療服務提供方的付費方式。目前通用的支付結算方式主要有按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付付費和按人頭付費五種[3]。

1.3醫(yī)療保險結算方式發(fā)展趨勢 其發(fā)展趨勢體現(xiàn)出由單一向復合、由后付向預付的發(fā)展趨勢，其宗旨就是控制醫(yī)療費用的過快增長，合理使用醫(yī)療保險基金，增強醫(yī)院和參保人員的費用節(jié)約意識?？傤~預付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實行單病種醫(yī)療費用最高限價，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡醫(yī)療資源。

2 存在的問題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不同、患者繳費額度不同、各地的經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，造成門檻費以及報銷比例的不同，這就給醫(yī)保的結算工作帶來許多的不便。

2.2社保機構醫(yī)保宣傳力度有待加強 社保機構的相關政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢等方式得到醫(yī)保信息，而無詳細宣傳資料等。上述一些因素導致患者對醫(yī)保政策與知識理解存在偏差、對醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對各項就醫(yī)、報銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務不能達到患者的期望值時就容易產(chǎn)生不滿，這是導致醫(yī)患關系不和諧的一個重要因素。

2.3醫(yī)務人員對醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領導對醫(yī)保管理和認識只是處于醫(yī)保管理部門支付和拒付的醫(yī)療費用情況的重視，醫(yī)務人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務和消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還要負責具體解釋、溝通、落實醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導致醫(yī)療機構與物價部門、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門等多方矛盾，醫(yī)院在實施相關新技術項目時，不得不采取替代收費、參照其他項目收費、甚至自立項目或自定\"套餐\"收費，導致醫(yī)保機關核查時按照不合理收費而拒付；相關考核標準缺乏科學性，醫(yī)院很難達標；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書書寫缺陷，物價及醫(yī)保管理不足等導致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導致的拒付。

3 應對策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關系醫(yī)保政策的落實。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關部門需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風情和生活群體，制定相應的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護患者的合法權益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應的規(guī)則，以服務患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強管理，通過優(yōu)化服務流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務能力，盡可能為更多的患者提供服務；到門診病歷記錄認真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴格執(zhí)行門診處方的管理規(guī)定，嚴格掌握住院標準，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)保患者住院時，要求接診醫(yī)生、護士認真核實患者與醫(yī)保卡、身份證，并且填寫\"參?；颊呱矸莺藢崋蝄"留存于病歷中。

3.3各級管理部門與醫(yī)院加強合作、協(xié)調(diào)互動 加強同省、市醫(yī)保管理部門的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對內(nèi)控制，同時也要做到對外開拓，爭取得到各級管理部門的政策指導、工作支持和理解完善結算方式，提高定額結算標準，滿足醫(yī)院新技術、新項目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學性；完善醫(yī)?；藰藴?、加強稽核隊伍建設、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過健全三級醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標考核體系、完善多部門協(xié)調(diào)機制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩?，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對應的措施，然后，通過發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會、醫(yī)?？?、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級組織體系以及指標考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務協(xié)議的落實，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對醫(yī)保拒付費用進行分析，達成共識。

3.5加強醫(yī)保部門審核、審計流程管理 加強醫(yī)保審核流程管理，如引進PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進不斷學習，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時期實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會是一個值得探討的問題。

參考文獻：

[1]王宇哲.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系構建研究[D].長春：吉林大學，2013.

[2]黃聰，張燕源.中美醫(yī)療保障制度架構及其比較研究[J].武漢冶金管理干部學院學報，2011，21（1）：21-25.

[3]余薇佳.論完善醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務管理的影響[J].當代經(jīng)濟，2013，14：44-45.

編輯/王海靜