摘要：目的 總結(jié)研究巨大左心室心臟瓣膜病的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法 分析2012年10月～2013年10月就診實施心臟瓣膜置換手術(shù)的20例患者。左室舒張末期平均內(nèi)徑在術(shù)前是（78.0±7.5）mm，收縮末期內(nèi)徑是（53.0±6.5）mm，而左室射血分數(shù)是（0.48±0.23）。20例患者中，心功能等級為IV級的有13例，III級的有7例，主動脈瓣置換為4例，二尖瓣置換為10例，主動脈瓣置換加二尖瓣置換為6例。結(jié)果 手術(shù)后心律失?；颊邽?例，死亡患者1例，呼吸不全者1例。手術(shù)后行超聲心動圖復查，發(fā)現(xiàn)LVESD和LVEDD相比之前縮小明顯。結(jié)論 巨大左心室心臟瓣膜病患者在較為充足的術(shù)前準備以后應該考慮實施手術(shù)治療。加強室性心律失常的預防和圍手術(shù)期心臟功能的支持是巨大左心室患者瓣膜置換療效提高的重要方法。

關(guān)鍵詞：巨大左心室；心臟瓣膜置換；手術(shù)療效

在心臟瓣膜置換手術(shù)中，影響其療效的關(guān)鍵因素之一是巨大左心室。從2012年10月～2013年10月總共有20例巨大左心室患者進行了瓣膜置換手術(shù)，在此對手術(shù)治療情況進行分析總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 心臟瓣膜置換手術(shù)患者中，男性有11例，女性有9例，平均年齡為47歲。手術(shù)前診斷主動脈瓣關(guān)閉不全為4例，二尖瓣關(guān)閉不全為10例，主動脈瓣加二尖瓣關(guān)閉不全為6例。其中病因為感染性心內(nèi)膜炎為1例，先天性為3例，風濕性為16例。心功能等級為IV級的有13例，III級的有7例。在心電圖檢查過程中，發(fā)現(xiàn)心房纖顫患者有15例，竇性心律有3例。使用X射線檢查心胸比例為0.65～0.9。超聲心動圖檢查結(jié)果：左室舒張末期平均內(nèi)徑在手術(shù)前是（78.0±7.5）mm，收縮末期內(nèi)徑是（53.0±6.5）mm，而左室射血分數(shù)是（0.48±0.23）。與此同時，合并中度、重度肺動脈高壓為8例，肺功能不全患者為2例，腎功能不全患者為2例。

1.2方法 對于全組病例，都使用胸部正中切口，溫度在25℃～30℃，采取膜式人工肺。通過間斷冷血心臟停搏液對心肌進行保護，從主動脈根部進行灌注，或者將主動脈前壁左右冠狀動脈切開進行直接灌注。二尖瓣置換手術(shù)共有10例，有5例對瓣下和后瓣結(jié)構(gòu)進行了保留，主動脈置換手術(shù)有6例，其余為4例。雙瓣膜置換時間為66～148 min，單瓣膜置換手術(shù)時間為36～70 min。

2結(jié)果

20例研究對象中，治愈人數(shù)為19例，死亡1例，死亡率是5%。死亡病例由于聯(lián)合瓣膜病變引起，8年前做過二尖瓣人工機械瓣手術(shù)，在手術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏，二尖瓣發(fā)生重度反流。此次手術(shù)采用二尖瓣置換和三尖瓣成形手術(shù)，心功能在手術(shù)前為IV級，手術(shù)實施過程中由于呼吸功能衰竭導致體外循環(huán)不能停止，而在手術(shù)臺上死亡。

手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況：肺部感染1例，心律失常4例，心內(nèi)膜炎1例，最終都成功治愈。在心律失常的4例患者中，有2例在手術(shù)后當天室性早搏頻發(fā)，其余2例在手術(shù)9 h后出現(xiàn)心室纖顫，經(jīng)過電擊除顫、心臟按壓后沒有效果，開胸心臟按壓后心跳恢復，同時通過腦復蘇和心肺復蘇后最終恢復神智，無后遺癥。

在手術(shù)6～12個月隨訪，患者病癥好轉(zhuǎn)明顯，LVEDD縮小到（58.0±8.5）mm，LVEF沒有明顯的變化，LVESD縮小到（42.0±4.5）mm。

3結(jié)論

3.1手術(shù)實施時間 主動脈瓣關(guān)閉不全或者重度二尖瓣關(guān)閉不全患者在后期會出現(xiàn)巨大左心室，左室舒張末期內(nèi)徑通常會>70 mm，收縮末期內(nèi)徑一般會>50 mm，而射血分數(shù)會<0.5。由于巨大左心室會出現(xiàn)不同程度的心肌肥厚，從而使得不同的心臟功能障礙和心肌纖維化出現(xiàn)，手術(shù)實施后并發(fā)癥多且死亡率較高。所以，應該對手術(shù)實施的時間嚴格把握。手術(shù)實施時間的選擇應該遵循以下幾方面：①在手術(shù)前患者經(jīng)過強心利尿治療后，如果心功能有一定的改善，那么需要進行手術(shù)，如果心功能沒法達到滿意的狀況，那么一般需要在近三個月以來狀態(tài)相對最好的時候做手術(shù)。②急性患者在進行短時間準備后需要盡快實施手術(shù)。③如果患者是因為主動脈瓣關(guān)閉不全所引起的，在科學的手術(shù)準備后應該積極實施。④對于慢性高?；颊?，一般是LVEF<0.5，LVESD>60 mm，LVEDD>80 mm，如果常規(guī)的準備對心功能沒有明顯的改善，那么應該慎重對待。⑤伴隨肺功能重度損害的患者，手術(shù)時要嚴格考慮。本次研究共有2例患者出現(xiàn)肺功能重度損害，2例在出現(xiàn)呼吸功能衰竭后死亡，另外1例出現(xiàn)呼吸功能不全，全力搶救后脫離危險。

3.2手術(shù)的有效措施 巨大左心室心臟瓣膜置換手術(shù)的關(guān)鍵途徑是科學的心肌保護。目前在臨床治療上冷血心臟停搏液已經(jīng)應用廣泛，是一種較為科學合理的可以保護心肌的方法。本研究的患者都進行了間斷冷血心臟停搏液的灌注，因此低心排發(fā)生機率較少，且自動復跳機率較高，手術(shù)時候相關(guān)并發(fā)癥也比較少。合理的處理方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵保障。①應盡量保留二尖瓣瓣下和瓣后結(jié)構(gòu)。本研究有5例患者進行了此種手術(shù)，保留乳頭肌和二尖瓣瓣環(huán)的連續(xù)性，能有較為充足的牽拉作用，使得手術(shù)后左心室的收縮功能改善得到保障，且能避免左心室后壁的破裂。②應該對三尖瓣的返流進行糾正。對于術(shù)前有大量三尖瓣返流、右心房大的患者，應該按照右心房-房間隔徑路，對三尖瓣的相關(guān)情況進行觀察。瓣環(huán)擴大明顯的患者，應該采取三尖瓣成型，如果出現(xiàn)鈣化明顯、瓣膜增厚且返流嚴重的情況，需要實施三尖瓣置換。本研究實施三尖瓣成型患者有2例，置換有1例，具有較好的臨床治療效果。③對二尖瓣患者通過Prolene線連續(xù)縫合的方式來使得其體外循環(huán)的時間減少，能有效地預防一系列的并發(fā)癥。

3.3圍手術(shù)期的處理和并發(fā)癥的預防 巨大左心室心臟瓣膜手術(shù)在圍手術(shù)期較為多見的系列并發(fā)癥是室性心律失常。相關(guān)研究表明，一般多形室早或頻發(fā)的概率大約為22%～28%，而室顫或室速的發(fā)生概率一般為0.4%～1.4%。本研究的發(fā)生概率為10.9%，比常規(guī)的心臟手術(shù)高出很多。心臟瓣膜置換手術(shù)在圍手術(shù)期發(fā)生室性心律失常的原因較為多樣和復雜，與手術(shù)前心功能不全、心肌缺血、體外循環(huán)時間過長、心臟巨大、水中毒、抗心律失常藥物頻繁使用、酸中毒和術(shù)后電解質(zhì)紊亂等各種因素息息相關(guān)。室性心律失常發(fā)生機率的降低是心臟瓣膜置換手術(shù)生存機率提高的重要途徑。對于心臟較大的瓣膜置換患者，避免手術(shù)后酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂是增加手術(shù)治療效果的關(guān)鍵途徑。心臟手術(shù)后防止室性心律失常的常用藥物之一是利多卡因，如果利多卡因效果不如人意，可以使用胺碘酮靜脈滴注來代替。

對巨大左心室心臟瓣膜置換患者圍手術(shù)期的準備和處理還需要注意以下幾點：①因為左心室較大，導致心肌沒有很好的收縮力，手術(shù)實施后在一定容量負荷保證的情況下，應該通過多巴酚丁胺、多巴胺等藥物來使得心肌的收縮力加強。患者心率慢、血壓偏低時，需要使用少量的腎上腺素來提高心肌收縮力。②如果患者出現(xiàn)肺功能不全，需要對呼吸機使用的頻率和時間合理延長。③對患者應補充適量的膠體液，使得膠體的滲透壓增強，對晶體液入量進行嚴格的限制。最后，瓣膜置換手術(shù)實施前需要對低蛋白血癥、貧血進行糾正，補充身體所需要的營養(yǎng)，能有效的改善患者的心功能，從而使得手術(shù)的治療效果得到提高。

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編輯/肖慧