摘要：目的 總結(jié)腱鞘結(jié)核所致的腕管綜合征臨床表現(xiàn)，觀察手術(shù)療效。方法 對5例術(shù)前不能明確病因的腕管綜合征患者行手術(shù)治療，廣泛切除腱鞘滑膜病變組織，經(jīng)病檢確診為結(jié)核性腱鞘滑膜炎，術(shù)后行抗癆治療。通過隨訪觀察癥狀的改善、神經(jīng)肌電圖的變化來評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果 隨訪6～18個(gè)月，所有病歷于術(shù)后麻醉消失后，患者即感手部癥狀改善；于1個(gè)月后，患者麻木明顯改善，手指活動(dòng)度較術(shù)前靈活；18個(gè)月，麻木基本消失，手指靈活度恢復(fù)同健側(cè)，肌力正常，肌電圖檢查正中神經(jīng)無損傷改變。結(jié)論 不明病因腕管綜合征，且伴腕部腫塊，考慮結(jié)核性腱鞘滑膜炎，如伴前臂、腕及手掌腫脹，更高度懷疑，手術(shù)切除、藥物治療和功能鍛煉，療效明確。

關(guān)鍵詞：腕管綜合征；結(jié)核性腱鞘滑膜炎；病灶切除；療效

腕管是一連接掌側(cè)前臂和手掌的圓柱形腔隙，背側(cè)由腕骨的橫弓，內(nèi)側(cè)由鉤骨的鉤部、三角骨和豌豆骨，及外側(cè)由舟狀骨、大多角骨和纖維骨性的橈側(cè)腕屈肌腱鞘圍繞組成，腕管的腹側(cè)（掌側(cè)）由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持帶、腕橫韌帶和遠(yuǎn)端大小魚際肌間的筋膜構(gòu)成。腕管內(nèi)最掌側(cè)的是正中神經(jīng)，正中神經(jīng)背側(cè)的結(jié)構(gòu)是手指和拇指的9條屈指肌腱[1]。腕管綜合征是較常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，術(shù)前病因診斷較為困難。常見病因之一為腕管內(nèi)內(nèi)容物增多容積減少、壓力增大[2]。2008～2014年，我科手術(shù)治療5例，繼發(fā)于結(jié)核性腱鞘滑膜炎的腕管綜合征患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者5例（男1例，女4例），年齡35～60歲，病程6～17個(gè)月，平均9.4個(gè)月。患者主訴腕部腫脹、疼痛，橈側(cè)3個(gè)手指麻木、疼痛，出現(xiàn)夜間醒，手指捏、握乏力。所有患者均否認(rèn)有結(jié)核病史，發(fā)病初均為腕關(guān)節(jié)近側(cè)出現(xiàn)包塊，末重視，腫塊漸縱向向腕部、手掌蔓延增大，5例患者術(shù)前均行非手術(shù)治療，包括局部熱敷，藥物阻滯、腕關(guān)節(jié)制動(dòng)、口服消炎止痛藥等，療效不佳。查體：腕部掌側(cè)腫脹、隆起，局部壓痛，可觸及2.0cm×2.5cm×1.5cm～18cm×3.5cm×3cm包塊，質(zhì)中等，邊界不清，活動(dòng)度差，擠壓時(shí)有\(zhòng)"握雪感\(zhòng)"，手掌魚際肌萎縮，拇指對掌乏力，Tinei征（++），Phalen征（+）。腕部X線檢查均見軟組織腫脹影，骨質(zhì)無異常，胸部X線片示：僅有鈣化灶1例。其它均無結(jié)核感染灶，神經(jīng)肌電圖檢查：正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。實(shí)驗(yàn)室檢查末見明顯異常。

1.2方法 患側(cè)臂叢麻醉，術(shù)中于上臂上氣囊止血帶，壓力為30KPa，在腕掌側(cè)正中作\"S\"形切口，長度以包塊大小向遠(yuǎn)近端延伸，仔細(xì)逐層顯露。術(shù)中見：所有患者腕管內(nèi)壓力增高，切開腕橫韌帶，見屈肌腱鞘滑膜廣泛增生，其中2例呈淡黃色半透明魚肉樣變性，所有患者周圍組織水腫，正中神經(jīng)明顯變形，局部神經(jīng)變細(xì)萎縮或神經(jīng)水腫變粗。逐一將屈肌腱上增生滑膜切除干凈，仔細(xì)沖洗切口，局部用鏈霉素，留置引流，一期閉合切口，前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)于功能位，術(shù)畢標(biāo)本送檢。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后行抗炎治療。1w后行手指功能鍛煉。病理診斷明確為結(jié)核性腱鞘滑膜炎后立即行抗癆治療，先按鏈霉素+雷米封+利福平+乙胺丁醇治療，1個(gè)月后停用鏈霉素，改用三聯(lián)治療9～12個(gè)月，每月門診復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)估 術(shù)前和術(shù)后1、3、618個(gè)月分別以患者癥狀、神經(jīng)肌電圖變化來判斷療效。病理學(xué)檢查5例均含Langhan巨細(xì)胞的結(jié)核結(jié)節(jié)，抗酸染色（+），確診為腱鞘結(jié)核。術(shù)后所有患者手指感覺較術(shù)前改善，2w后拆線出院時(shí)所有患者均感覺手指麻木、疼痛逐漸減輕，切口均為甲級(jí)愈合，末出現(xiàn)感染，無神經(jīng)、血管損傷，無正中神經(jīng)弓弦狀突起等并發(fā)癥。

2.2隨訪結(jié)果 全部病例隨訪6～18個(gè)月，結(jié)果顯示手術(shù)后療效明顯，所有病歷，于術(shù)后麻醉消失后，患者即感手部明顯輕松，于1個(gè)月后，患者麻木明顯改善，1例患者麻木消失，3個(gè)月后腕部疼痛癥狀消失，手指活動(dòng)度較術(shù)前靈活，6個(gè)月后神經(jīng)傳導(dǎo)較術(shù)前明顯改善，肌力部分恢復(fù)，末出現(xiàn)結(jié)核病灶擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。18個(gè)月，所有患者手指麻木基本消失，手指靈活度恢復(fù)同建側(cè)，肌力正常，肌電圖檢查正中神經(jīng)無損傷改變。術(shù)前、術(shù)后末端運(yùn)動(dòng)潛伏期為（4.48±0.36）ms、（3.94±0.34）ms，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別為（37.8±2.2）m/s、（46.0±3.5）m/s，手術(shù)前后比較，差異有顯著性（P<0.05）。

3 討論

3.1腱鞘結(jié)核性滑膜炎致腕管綜合征的癥診斷要點(diǎn)我縣位于西北山區(qū)，結(jié)核病高發(fā)，近來更有上升趨勢，臨床醫(yī)師應(yīng)重視。腱鞘滑膜結(jié)核可分為繼發(fā)于鄰近骨關(guān)節(jié)病變和血源性兩類，以前者為多見，血源性腱鞘結(jié)核多見于成年人，多發(fā)生于腕部，其次為手指，足部較少[3]?；颊咔氨巯露魏屯蟛空苽?cè)出現(xiàn)包塊，進(jìn)行性增大，并沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端生長，系寒性膿腫因重力作用，通過腱鞘向遠(yuǎn)端蔓延所致。包塊邊界不清，在早期質(zhì)軟，中后期質(zhì)中等，手指屈曲困難，觸壓有握雪感，手指活動(dòng)時(shí)明顯，應(yīng)高度懷疑本病，中后期包塊增大，神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重，手指麻木、無力，胸片檢查可有結(jié)核鈣化灶，實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊異常顯示，首要診斷方法為手術(shù)切除病灶，減壓，松解，病變組織送病檢以明確診斷。

3.2腱鞘結(jié)核性腕管綜合征的治療方法病例中，因術(shù)前無明確診斷，均按腕管綜合征行保守治療，包括局部熱敷，藥物阻滯、腕關(guān)節(jié)制動(dòng)、口服消炎止痛藥等，但療效不佳。診斷明確后，對于癥狀較輕的患者，口服抗癆藥物可以治愈；對于腫脹明顯，病程長，神經(jīng)卡壓癥狀重，應(yīng)即時(shí)手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最有效的治療方法是行病灶清除手術(shù)，充分減壓。重點(diǎn)為徹底切除病變組織，同時(shí)切開腕橫韌帶減壓。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕部骨骼受累，應(yīng)一起清除病灶。術(shù)后早期開始功能鍛煉，有利于防止肌腱粘連，恢復(fù)手指功能。本組患者手術(shù)前因診斷不明確，術(shù)前末進(jìn)行抗結(jié)核治療，但末見病灶擴(kuò)散和傷口不愈，術(shù)后雖加強(qiáng)抗結(jié)核治療但會(huì)影響療效?？拱A藥物應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、長期的原則。經(jīng)過綜合治療后，多數(shù)患者獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] S.TERRY CANALE（美）.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版. 主譯：盧世璧，王繼芳，王巖，等.3598.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 腕管綜合征.實(shí)用骨科學(xué)[M].909.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.結(jié)核性腱鞘滑膜炎.實(shí)用骨科學(xué)[M].1175.編輯/蘇小梅