摘要：微創(chuàng)技術(shù)不僅出術(shù)時出血少、術(shù)后恢復(fù)快、痛楚輕等療效優(yōu)勢，該技術(shù)近年來得到了廣泛應(yīng)用，并被認(rèn)為為可替代開腹手術(shù)的診療手段。本文以婦科微創(chuàng)開腹手術(shù)臨床分析為研究內(nèi)容，分析此種手術(shù)方法的優(yōu)勢及應(yīng)用要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：婦科；微創(chuàng)開腹手術(shù)；臨床分析

婦科微創(chuàng)開腹手術(shù)不再局限于微創(chuàng)技術(shù)層面或何種技術(shù)的運(yùn)用，旨在在個性化的綜合治療決策的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的多方條件的不同，如生育年齡、癥狀程度、病灶大小及位置、健康情況等，訂制專屬的微創(chuàng)化和個性化的治療方案，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。與傳統(tǒng)手段相比，婦科微創(chuàng)療法避免了因過大傷口而導(dǎo)致患者的術(shù)后炎癥感染、并發(fā)癥增多、住院時間和經(jīng)費(fèi)的增加，不僅損害患者正常生育機(jī)能，且術(shù)后的丑陋疤痕和再孕能力的剝奪加重了患者的精神痛苦[2]。臨床上，普遍使用腹腔鏡、宮腔鏡、胎兒鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，或射頻消融術(shù)、介入手術(shù)、陰式手術(shù)或光動力學(xué)療法等，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 剔除合并其他疾病的50例患者，經(jīng)彩色超聲診斷出其中子宮內(nèi)膜息肉18例，子宮肌瘤26例，輸卵管結(jié)核3例，輸卵管妊娠3例，出現(xiàn)撕裂感腹痛、停經(jīng)、或下體不規(guī)則流血，集合患者平均年齡（38.5±2）歲，年齡18～59歲，其中未生育12例，不孕2例，必要時進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)或盆腹腔MRI檢查。對這50號患者，將患者分為兩組，在國產(chǎn)XG-3型宮腔鏡下行輸卵管囊腫切除術(shù)3例、德國WOLF牌腹腔鏡下行輸卵管造口術(shù)3例，再分別行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)9例，子宮肌瘤剔除術(shù)13例。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡下的切除 手術(shù)前為了軟化擴(kuò)張宮頸，需放置米索前列醇0.4mg在患者的陰道后穹窿，或酌情放置宮頸擴(kuò)張棒，做好子宮內(nèi)膜的預(yù)處理，薄化子宮內(nèi)膜以保證視野相對開闊，嚴(yán)禁術(shù)前6h進(jìn)食。

常規(guī)消毒后，以探針明晰宮腔深度和方向，逐步擴(kuò)張宮頸到10～12號宮頸擴(kuò)張棒為止，在硬膜外麻醉和靜脈復(fù)合麻醉后，取非頭低位式截石位，術(shù)前排空灌流系統(tǒng)內(nèi)空氣，保持膨?qū)m壓力約13～15kPa（1kPa=7.5mmHg），持續(xù)灌溜5%葡萄糖液（宮腔鏡單極電系統(tǒng)下多選用）或生理鹽水（宮腔鏡雙極電系統(tǒng)下多選用）以保障膨?qū)m[3]。在彩色超聲監(jiān)護(hù)下，一旦宮腔充盈、視野清晰后，應(yīng)用宮腔鏡及電環(huán)形或針形電極進(jìn)行電切割，先自上而下切除子宮內(nèi)膜下方乃至全表面約2～3mm深度的內(nèi)膜腺體，對于官頸內(nèi)口上方0.5～1.0cm再行部分切除，或?qū)ζ浞秶路饺壳谐湍?，環(huán)形電極和球狀電極的交替使用有時會帶來方便，確保無殘端切除子宮內(nèi)膜，術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)并發(fā)癥等可能性，獲得患者意愿，切勿違背患者意愿強(qiáng)行手術(shù)。

1.2.2腹腔鏡下的切除 術(shù)前1d服用瀉藥或灌腸清潔，嚴(yán)禁術(shù)前6h進(jìn)食，充分常規(guī)消毒腹部和會陰部后（特別是臍部清潔），放置尿管，排空膀胱。在全身麻醉后，取改良膀胱截石位或平臥位，對復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)放置舉宮器及肩托，充分暴露子宮的前后方組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中臀部突出于手術(shù)臺，保持頭低腳高。切開臍輪上緣、或下緣、或其正中央3～4mm，用氣腹針經(jīng)臍部或臍與劍突之間，穿刺進(jìn)入腹腔以建立氣腹，輸入CO2氣體以維持12～15mmHg的氣腹壓力[4]。在患者下腹兩側(cè)，穿刺置入2～4個直徑約7.5±2.5的Trocar，并借助腹腔鏡探查盆腔，以剝離棒或電刀進(jìn)行組織鈍性分離或銳性切割，清除組織標(biāo)本后，采用縫扎、夾閉血管或電凝來止血，酌情留置導(dǎo)尿時間。

2 結(jié)果

2.1宮腔鏡下的切除結(jié)果 保守行肌瘤剝除術(shù)11例，2例因高齡，成功行單側(cè)附件廣泛切除術(shù)；對子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)9例，術(shù)后無息肉根蒂殘余，成功；輸卵管結(jié)核3例，其不需要保留生育力，故行子宮及附件切除術(shù)；全部無1例手術(shù)死亡，手術(shù)后出血量均少于20ml，且無殘端肉芽生長。

2.2腹腔鏡下的切除結(jié)果 行子宮內(nèi)息肉腫剝離術(shù)或切除術(shù)，經(jīng)腹腔鏡保守監(jiān)護(hù)下9例成功；對輸卵管管腔內(nèi)近端通暢，但遠(yuǎn)端有粘連積水的3例患者實(shí)行輸卵管造口術(shù)，含1例切口感染，術(shù)后就診后痊愈，含1例尿潴留，癥狀輕微，致使沒治療已好轉(zhuǎn)。子宮肌瘤剔除術(shù)13例，基本均剔除成功，除2例因術(shù)中出血過多而中轉(zhuǎn)為開腹。1例出現(xiàn)因術(shù)后拔除Trocar前腹腔內(nèi)CO2排放不徹底的上腹部肩胛部位疼痛，痛楚均在熱敷止痛后消失。

3 討論

微電子技術(shù)（腹腔鏡、宮腔鏡等）開始以一種外科的思維方式與哲學(xué)、一種整體化觀念，進(jìn)一步地開拓了婦科微創(chuàng)的可能領(lǐng)域，繼醫(yī)藥治療后給予了重大貢獻(xiàn)[1]。對比傳統(tǒng)而言，微創(chuàng)開腹的領(lǐng)先在于其短暫的手術(shù)時間使得出血量偏少，且切口<4cm，可達(dá)微小美觀的現(xiàn)代要求；術(shù)后胃腸臟器恢復(fù)快、痛楚輕、術(shù)后妊娠率高等的特點(diǎn)而備受青睞，但更關(guān)鍵是其手術(shù)途徑和方式的綜合選擇而獲得的手術(shù)成功[2]。術(shù)前需充分考慮患者的健康狀況、腫瘤的大小、是否有合并盆腔內(nèi)粘連再選擇手術(shù)入式和術(shù)式。

宮腔鏡技術(shù)的突出點(diǎn)在，能在直視下細(xì)致觀察和電切割腫瘤，其冷光源能在纖維導(dǎo)光束及透鏡下被反射到宮腔內(nèi)，摘除息肉或定位刮宮，還可在鏡下直接和射頻消融技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)等聯(lián)合使用。宮腔鏡十分直觀地檢視宮腔內(nèi)生理狀況，診斷疾病以達(dá)到精準(zhǔn)治療，優(yōu)于傳統(tǒng)的刮宮和超聲。

行宮腔鏡手術(shù)時，如醫(yī)師手術(shù)技藝不深，可能會不幸?guī)沓鲅?、灌流液過量吸收綜合征、子宮穿孔、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。但如出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)遵循宮腔鏡診治規(guī)范[3]，特別是由于子宮穿孔時，破壞子宮內(nèi)膜下方肌層組織太深而引起的大出血，應(yīng)根據(jù)出血量、出血位點(diǎn)和手術(shù)類別而采取適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?，更重要的是在術(shù)前用縮宮素及止血藥物做好預(yù)處理，減少和避免出血的可能。

只有術(shù)前先認(rèn)真查找穿孔位置、范圍大小，確保無其他禁忌癥后，才能避免子宮穿孔而引起的宮腔坍塌、灌流介質(zhì)涌灌腹腔、或高頻電刀損傷臟器等并發(fā)癥，；若不幸出血嚴(yán)重，應(yīng)在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，果斷轉(zhuǎn)為開腹探查或手術(shù)。最重要還算加強(qiáng)宮頸的薄化預(yù)處理，不強(qiáng)行擴(kuò)宮，酌情聯(lián)合CnRH-a類藥物以薄化子宮內(nèi)膜，縮小子宮體積或肌瘤體積，且對于醫(yī)師的手術(shù)技巧還是需要不斷提高的。

而腹腔鏡手術(shù)，利用微型攝像頭，醫(yī)師能通過小創(chuàng)口從屏幕監(jiān)護(hù)手術(shù)操作，手術(shù)視野在密閉的腹腔內(nèi)仍能充分暴露。其與傳統(tǒng)手術(shù)的不同點(diǎn)在于：腹腔只作微小開孔以免大范圍切開，不需采用傳統(tǒng)手術(shù)的15cm大切口，臟器暴露于體外較少；對非手術(shù)部位的多余操作干擾少；切除或凝固可用單極電凝，結(jié)扎止血主要依賴于雙極電凝來完成等[4]。

腹腔鏡和宮腔鏡所涉及的腫瘤病灶切除手術(shù)，如聯(lián)合使用，理論上可完取代大部分傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但這種手術(shù)的并發(fā)癥規(guī)律和防治方法尚未成熟，操作復(fù)雜，其不可預(yù)測性損傷可能導(dǎo)致微創(chuàng)變重創(chuàng)。這一手術(shù)的熟練操作要求手眼分離地默契配合度較高，又需要醫(yī)師與助手的緊密配合，在綜合適應(yīng)癥后，合理運(yùn)用儀器才能保證手術(shù)成功和較少并發(fā)癥的出現(xiàn)。由此可見其精湛的手術(shù)技藝還需時間下的沉淀。醫(yī)師對開腹手術(shù)精通與否、手術(shù)類型均決定了并發(fā)癥的出現(xiàn)頻率。

如果對于醫(yī)師而言，其作為一新開展手術(shù)，則需對技術(shù)多加熟練、循序漸進(jìn)，可先熟練掌握開腹手術(shù)，進(jìn)行較為簡單的手術(shù)，如輸卵管切除。等到技術(shù)日益成熟可達(dá)得心應(yīng)手時，再進(jìn)行難度高的大手術(shù)，如子宮切除術(shù)。手術(shù)時間在術(shù)前難以評估，但手術(shù)時間會隨著醫(yī)師對技術(shù)的日漸掌握而變短。如中途出現(xiàn)因穿刺引起的腹膜后大血管損傷、或因內(nèi)鏡熱源引起的內(nèi)臟大灼傷等，必須馬上轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，不能勉強(qiáng)為之，以保證對患者的損害最小。

參考文獻(xiàn)：

[1]關(guān)錚.微創(chuàng)婦科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：72.

[2]劉彥.婦科內(nèi)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥及其預(yù)防[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（7）：493.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（7）：555-559.

[4]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科腹腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：716-718.

編輯/蘇小梅