椎體壓縮性骨折是臨床常見(jiàn)脊柱損傷之一[1]，主要由交通事故、他人傷害和工傷事故等引起。案件裁決中，骨折的新鮮或陳舊與患者救治、肇事者責(zé)任、賠償及法律責(zé)任等有密切關(guān)系。大多數(shù)腰椎、胸椎椎體壓縮性骨折能夠通過(guò)數(shù)字影像（DR、CT）鑒定，但中老年人群出現(xiàn)椎體壓縮性骨折并伴有退行性變時(shí)，DR、CT診斷有一定難度[2]；近年來(lái)診斷采用的MRI檢查法在鑒定脊柱外傷時(shí)特異性高，診斷優(yōu)勢(shì)明顯。本文就兩起椎體壓縮性骨折的鑒定與讀者探討。

1 病例資料

1.1案例1 李某，女，52歲，2010年4月14日15時(shí)許，被人推倒后自覺(jué)腰部疼痛即到醫(yī)院就診，診斷\"T12椎體骨折；L4/5、L5/S1椎間盤(pán)膨出\"。 傷后第5d行法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)。查體見(jiàn)：步入檢查室，否認(rèn)陳舊外傷史；腰背部皮膚完好無(wú)損傷，L4、L5位置壓痛，T12位置無(wú)明顯壓痛。閱受傷當(dāng)日CT片見(jiàn)：T12椎體楔形改變、椎體骨質(zhì)密度不均勻、椎體邊緣硬化改變；雙側(cè)椎弓根，椎板，橫突無(wú)斷裂，硬脊膜無(wú)受壓，椎管無(wú)明顯狹窄；椎旁軟組織未見(jiàn)明顯異常；其余椎體骨質(zhì)密度稍顯降低，未見(jiàn)明顯骨折征象；L4/5、L5/S1椎間盤(pán)膨出。囑其行MRI檢查見(jiàn)：胸12椎體信號(hào)無(wú)明顯減低或增高，椎間盤(pán)無(wú)水腫樣高信號(hào)，相應(yīng)水平椎管未見(jiàn)狹窄。鑒定結(jié)論：T12椎體為陳舊性壓縮性骨折，與此次外傷無(wú)因果關(guān)系，不宜進(jìn)行損傷程度及傷殘等級(jí)鑒定。

1.2案例2 2014年02月08日19時(shí)52分，在某國(guó)道發(fā)生一起交通事故，行人羅某，女，69歲，被一輛小轎車(chē)撞倒在地，專(zhuān)科情況：脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，腰3部位壓痛及縱向叩擊痛，屈伸功能可。法醫(yī)臨床檢查：腰3椎體壓痛及叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出。閱受傷當(dāng)日DR片示：腰椎退行性變、骨質(zhì)疏松、腰3椎體壓縮性改變，壓縮約1/3，腰5/骶1椎間盤(pán)病變。2014年2月11日MRI示：腰3椎體變扁，中間見(jiàn)橫行帶狀T1WI低信號(hào)灶，T2脂肪抑制像高信號(hào)為主，中前柱均見(jiàn)累及，椎體后緣無(wú)明顯后突，腰5/骶1椎間盤(pán)亦膨隆，椎管不同程度變窄，腰椎退行性變。經(jīng)鑒定認(rèn)為：腰3椎體為新鮮性壓縮性骨折，壓縮1/3，構(gòu)成交通十級(jí)傷殘。

2 討論

椎體壓縮性骨折，是指椎體受縱向外力作用被壓扁為主要表現(xiàn)的一種骨折，按形成原因分為外傷性和自發(fā)性?xún)深?lèi)。前者是指遭受縱向壓縮力或脊柱極度屈伸等間接暴力作用所致的骨折；后者是指因骨質(zhì)疏松、退行性變、感染、腫瘤等病理性原因引起椎體自發(fā)性、或在輕微暴力作用下形成，自發(fā)性壓縮骨折臨床癥狀隱匿，存在骨折而未被發(fā)現(xiàn)的情況常見(jiàn)。臨床常通過(guò)數(shù)字影像診斷椎體骨折，既可以顯示椎體受損部位，還能顯示壓縮受損的程度[3]。目前診斷脊柱骨折的常用方法仍為常規(guī)X線片，其既可明確損傷部位，又能確定椎體壓縮程度。但若骨折的椎體壓縮程度輕，CT及X線等方法存在不足之處，可能增加傷者傷情認(rèn)定的難度。脊柱體絕大部分屬于松質(zhì)骨，其主要組成部分紅骨髓的比例會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，并伴有脂肪比例的增加[4]。紅黃骨髓成分各異，紅骨髓大約含有40%脂肪、40%水分和20%蛋白質(zhì)；黃骨髓大約含有80%脂肪、15%水分和5%蛋白質(zhì)。松質(zhì)骨骨折后的愈合方式與皮質(zhì)骨不同，依據(jù)骨小梁斷面的分離和緊密，松質(zhì)骨骨折愈合方法為：由毛細(xì)血管增生和成骨細(xì)胞直接修復(fù)或通過(guò)堆積新骨在斷裂間隙內(nèi)以修復(fù)骨小梁，所以椎體骨折的愈合過(guò)程中未見(jiàn)明顯的類(lèi)似皮質(zhì)骨骨痂的形成。傳統(tǒng)的CT和X線診斷方法難以明確判斷椎體骨折的新舊。因此判斷椎體新鮮及陳舊性骨折是法醫(yī)鑒定工作中的一個(gè)難點(diǎn)。MRI在此方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，與CT相比，它在分辨率、多種成像序列、對(duì)比度、組織信號(hào)變化、顯示軟組織病變及骨髓水腫等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，與核素骨顯像相比，MRI可以提供更多的診斷信息，如顯示骨膜水腫和骨折線，確定病變時(shí)期。MRI對(duì)組織中含水量改變敏感性極高，因此其對(duì)新鮮與陳舊性壓縮性骨折及椎體內(nèi)挫裂出血具有相當(dāng)高的鑒別診斷價(jià)值。案例1、2均是中老年人，都存在一定程度的腰椎退行性改變，都有椎體壓縮性骨折，因此判斷新鮮及陳舊性骨折是案件必須要明確的。雖然X片及CT檢查可以較好顯示椎體縱向裂紋，但對(duì)水平方向椎體骨折及輕度壓縮性骨折顯示不理想；MRI掃描因其分辨率、對(duì)比度、成像序列、軟組織病變和骨髓水腫方面優(yōu)勢(shì)明顯，不僅可以行橫斷面、還可行冠狀面、矢狀面及任意斜面的直接成像，可以清楚顯示骨折周?chē)軗p傷、骨髓內(nèi)出血、水腫等軟組織情況，因此鑒別新鮮與陳舊性椎體骨折，最可靠的標(biāo)準(zhǔn)是MRI[5]，不但可以顯示骨膜水腫和骨折線，還可以綜合判斷受損病變的時(shí)間[6]。椎體壓縮性骨折之后，MRI檢查顯示的T1WI和T2WI信號(hào)不規(guī)則，邊緣銳利且骨折線清楚可見(jiàn)。T1WI的低信號(hào)骨折線和脂肪的高信號(hào)對(duì)比明顯，而T2WI的高信號(hào)骨折線和脂肪的高信號(hào)不成對(duì)比，因此T2WI沒(méi)有T1WI清晰。椎體陳舊性壓縮性骨折因?yàn)閾p傷基本修復(fù)重建完成，只是外形有所改變，所以MRI掃描時(shí)T1WI、T2WI呈現(xiàn)的信號(hào)類(lèi)似于正常椎體的信號(hào)。因此，根據(jù)外力作用大小、方向及MRI的特征，可以較好的判斷陳舊性與新鮮性骨折，做出正確的鑒定結(jié)論。若能在變扁壓縮得椎體上下緣顯示出現(xiàn)許氏結(jié)節(jié)，可表明椎體軟骨板長(zhǎng)時(shí)間受損，為陳舊性骨折。

綜上所述，采用的MRI檢查法在鑒定脊柱外傷時(shí)特異性高，診斷優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣，但在一些地方性的醫(yī)院，因技術(shù)條件的限制，還未開(kāi)展MRI的檢測(cè)，若受傷當(dāng)時(shí)未進(jìn)行MRI的拍片，判斷新鮮或陳舊性骨折仍是法醫(yī)鑒定中的一個(gè)難點(diǎn)。鑒定中，若有懷疑脊柱外傷是否為新鮮損傷的案例，應(yīng)及早進(jìn)行MRI檢查，以指導(dǎo)治療，正確的判斷傷情。

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