摘要：呼吸機(jī)的使用對(duì)搶救危重患者有著極其重要的意義，但近年來(lái)，常見有危重患者在住院過(guò)程中患上相關(guān)性肺炎。本文首先分析了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎產(chǎn)生的因素，接著分析了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)；相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指患者在接受機(jī)械通氣或者是氣管插管48h后發(fā)生的實(shí)質(zhì)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于常見感染并發(fā)癥，通常在患者住院期間發(fā)生，它具有死亡率較高、發(fā)病范圍較廣以及治療費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)。如若患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，則會(huì)產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴，增加醫(yī)療成本以及降低患者生活質(zhì)量水平?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)程報(bào)告如下。

1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素

1.1外部環(huán)境影響 因?yàn)橹匕Y患者其身體機(jī)能受損，抵抗力低下，醫(yī)護(hù)人員為了防止患者感染情況的發(fā)生，一般將他們安排至重癥監(jiān)護(hù)室。重癥監(jiān)護(hù)室屬于密閉環(huán)境，因而空氣流動(dòng)性差，但重癥患者本身需要呼吸及進(jìn)行日常行為，這就導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室整個(gè)環(huán)境的空氣質(zhì)量由于患者分泌排泄物中存在的病原體而降低。另外，醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的反復(fù)使用、醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施整治前未對(duì)雙手充分消毒等因素的存在都增加了危重患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2病重患者自身免疫力防御機(jī)制缺失 重癥監(jiān)護(hù)室病患在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上往往還伴有其他慢性疾病。患者自身缺乏對(duì)病毒的抵抗能力。尤其是老年患者，其身體器官功能退化、免疫能力降低或伴有多器官或器官短時(shí)間內(nèi)相繼或同時(shí)衰竭，患者一旦受到感染，易導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，增加老年患者并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.3抗生素及安定劑的過(guò)度使用 抗生素在一定程度上能預(yù)防患者病菌感染情況的發(fā)生，但抗生素的過(guò)度使用會(huì)使患者體內(nèi)病菌產(chǎn)生耐藥性。尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生是因?yàn)榛颊叽罅渴褂每股卦斐苫颊呖谇患把什康木涫д{(diào)，正常的菌落被抗生素滅殺，而致病菌落因其具有變異性以及生命力強(qiáng)的特征對(duì)抗生素產(chǎn)生抵抗能力。另外，對(duì)患者實(shí)施安定劑或鎮(zhèn)靜劑用藥會(huì)抑制患者正常的咳嗽、吞咽等反射性動(dòng)作?；颊唧w內(nèi)分泌物無(wú)法自行排出，分泌物內(nèi)存在的病毒菌落會(huì)增加患者感染幾率。

1.4呼吸道受破壞 重癥患者在行人工呼吸道建立時(shí)，往往需要切開氣管。那么，重癥患者的上呼吸道會(huì)受到一定程度的損害，患者的上呼吸道防御功能及氣道粘膜防御功能會(huì)受到影響，重癥患者的吞咽及纖毛自行清理能力會(huì)減弱，致病細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致患者上呼吸道及氣道氣管發(fā)生感染。病原體通過(guò)口腔或鼻腔吸入，并進(jìn)入下呼吸道引發(fā)患者肺部炎癥。另外，當(dāng)患者呼吸道不夠滋潤(rùn)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道粘膜干燥、患者體內(nèi)痰液不能有效排除，或者是患者在接受霧化治療時(shí)對(duì)呼吸道清理不夠，使大量含細(xì)菌的氣體溶液存在于患者呼吸道內(nèi)，并沉積于肺毛細(xì)血管及肺泡內(nèi)引發(fā)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

另外，通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)造成患者呼吸道內(nèi)細(xì)菌的滋生，呼吸機(jī)加熱加溫的環(huán)境更適合細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)。當(dāng)呼吸機(jī)冷凝水流入患者鼻腔內(nèi)，便會(huì)引發(fā)患者發(fā)生鼻腔阻塞或是鼻竇炎的情況。患者在接受呼吸機(jī)通氣過(guò)程中如果誤將感染分泌物吸入下呼吸道，也會(huì)增加重癥患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率。

2重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施

2.1人工氣道的護(hù)理

2.1.1清理氣囊分泌物 呼吸機(jī)使用之前，要對(duì)病重患者搭建人工氣道。人工氣道則會(huì)破壞呼吸道的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者呼吸粘膜受損，另外，如果患者人工氣道的搭建導(dǎo)致患者氣管充血，那么患者聲門和氣門會(huì)發(fā)生充血梗死現(xiàn)象?；颊咄鶗?huì)出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，患者的分泌物及食物殘?jiān)鼤?huì)滯留于氣囊處?；颊叩目人韵嚓P(guān)性條件反射不能正常進(jìn)行，且其下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)消失或減弱，對(duì)呼吸道無(wú)法實(shí)現(xiàn)清理工作，使大量致病細(xì)菌定植于此，從而引發(fā)相關(guān)性呼吸性肺炎。那么，要預(yù)防相關(guān)性肺炎的發(fā)生，就需要對(duì)患者氣囊上的分泌物、食物殘?jiān)?、血液等及時(shí)有效地清理。目前，應(yīng)用比較廣泛的氣囊清理手段是對(duì)患者采用可沖洗式氣管導(dǎo)管，尤其是氧化電位水囊上沖洗能有效清除患者氣囊上細(xì)菌定植。

2.1.2氣囊適量充氣 對(duì)重癥患者實(shí)施氣囊充氣時(shí)，充氣量不能過(guò)多也不能過(guò)少。適量的充氣能對(duì)患者的氣囊起到保護(hù)作用，且能避免聲門分泌物流入到下呼吸道。氣囊的最佳充氣壓為25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。

2.1.3吸痰 患者痰液中往往伴有炎性物質(zhì)和致病菌落，如果對(duì)患者肺部痰液不及時(shí)清理會(huì)導(dǎo)致患者肺部細(xì)菌感染。對(duì)重癥患者開展吸痰工作能幫助患者保持呼吸道暢通。在對(duì)患者實(shí)施吸痰前，為保護(hù)患者氣道免于受損，可先對(duì)患者的氣道給予濕化處理，讓患者先吸入2min純氧，再對(duì)實(shí)施吸痰，吸痰工作要在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員吸痰動(dòng)作要輕柔，時(shí)間應(yīng)控制在15min以內(nèi)，操作完畢后，再給予患者2min純氧吸入。

2.2氣道濕化 呼吸機(jī)的使用會(huì)造成患者上呼吸道粘膜及氣道受損，患者的上呼吸道往往會(huì)因?yàn)槿斯獾赖拇罱ǘズ銣乇窦叭ゾ墓δ躘1]?；颊叩臍夤芗爸夤芾w毛受損，其氣道就會(huì)出現(xiàn)脫水、干燥、排痰困難的現(xiàn)象，這就增加了患者肺部感染和肺部炎癥的發(fā)生。針對(duì)患者氣道濕化可以采用濕熱交換器聯(lián)合微泵持續(xù)氣道濕化法的使用方法。

2.3呼吸設(shè)備管路的護(hù)理

2.3.1定期更換呼吸機(jī)管路 重癥患者身體機(jī)能受損且免疫力低下，患者肺內(nèi)存在致病細(xì)菌，細(xì)菌可通過(guò)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)留置于呼吸機(jī)內(nèi)，且呼吸機(jī)內(nèi)溫?zé)岢睗竦臓顟B(tài)有利于細(xì)菌的繁殖，另外，外部環(huán)境及護(hù)理人員的操作手法等方面都會(huì)造成呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌污染嚴(yán)重。因此最合理的呼吸機(jī)管路更換時(shí)間為5d 1次[2、3]。

2.3.2呼吸設(shè)備管路的消毒操作 嚴(yán)格按照《呼吸設(shè)備管路消毒標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室管路進(jìn)行消毒工作。因此可采用熱力消毒方法開展消毒操作，由于該方法操作簡(jiǎn)便、方法集中等，以及可以降低環(huán)境污染現(xiàn)象，有助于加強(qiáng)消毒質(zhì)量管理以及檢測(cè)。但要重視的是要更新、更換清洗物質(zhì)、轉(zhuǎn)換消毒方法等，嚴(yán)格按照相關(guān)操作流程進(jìn)行消毒操作；除此之外，所使用的消毒材料、設(shè)備需要通過(guò)合格檢驗(yàn)后才能使用。

3對(duì)內(nèi)源性感染實(shí)施控制

3.1口腔護(hù)理 重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與患者的口腔衛(wèi)生有直接關(guān)聯(lián)。尤其是相關(guān)性肺炎的發(fā)生源于細(xì)菌定植。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)于此，應(yīng)要求患者做好口腔護(hù)理[4]，保持口腔清潔以達(dá)到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目的。

3.2合適的體位 患者誤吸呼吸機(jī)內(nèi)的冷凝水或是痰液等分泌物都會(huì)增加患者的患病幾率，同時(shí)，由于誤吸物內(nèi)含有大量細(xì)菌及炎癥因子，會(huì)引起患者炎癥或細(xì)菌感染情況的發(fā)生。那么，在對(duì)患者實(shí)施通氣時(shí)，應(yīng)抬高患者床頭，避免冷凝水及患者痰液分泌物的吸入，患者的最佳通氣姿勢(shì)是30℃～50℃半臥姿勢(shì)[5]。

3.3翻身 重癥患者往往難以實(shí)現(xiàn)自主翻身動(dòng)作，如果長(zhǎng)期不翻身，患者則易出現(xiàn)肺內(nèi)壓增加，肺內(nèi)神經(jīng)壓迫的情況，這容易引發(fā)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)常幫助患者捶背、翻身，促使患者排出肺內(nèi)痰液分泌物[6]。

4防止交叉感染

4.1定期消毒重癥監(jiān)護(hù)室 重癥監(jiān)護(hù)室往往會(huì)收治各類危重患者[7]，患者人數(shù)多，病情復(fù)雜且重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣流動(dòng)性不強(qiáng)，患者本身缺乏免疫力，這就容易導(dǎo)致各患者之間出現(xiàn)交叉感染現(xiàn)象。為了避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)該定期對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格消毒。

4.2醫(yī)護(hù)人員洗手消毒 醫(yī)護(hù)人員是對(duì)患者實(shí)施診治的直接人員，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者行手術(shù)前后及接觸患者前后，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)雙手進(jìn)行清洗消毒，手術(shù)操作則在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行[8]。尤其是醫(yī)護(hù)人員幫助患者吸痰時(shí)，要嚴(yán)格手消毒，以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的傳播。

5鼻飼護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)患者采取鼻飼護(hù)理措施尤為重要，是預(yù)防患者胃部失誤出現(xiàn)誤食以及反流現(xiàn)象所采取的一項(xiàng)護(hù)理工作，由于腸胃所維持的粘膜常規(guī)性免疫功能以及胃腸內(nèi)部免疫功能和內(nèi)部細(xì)菌出現(xiàn)平衡狀態(tài)，降低定植細(xì)菌出現(xiàn)移動(dòng)狀態(tài)。通過(guò)研究顯示，鼻腔腸管留置在患者中應(yīng)不斷采用輸液裝置進(jìn)行恒溫連續(xù)性泵入，嚴(yán)格按照溫度為38℃-40℃，確保患者半坐臥位狀態(tài)，有助于避免食管出現(xiàn)誤吸以及反流的情況。

6營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

重癥科室患者和其他科室患者相比，由于該患者病情較為嚴(yán)重以及抵抗能力較低，所以在治療過(guò)程中容易造成交叉性感染問(wèn)題出現(xiàn)。因此只有加強(qiáng)患者免疫能力以及抵抗能力，通過(guò)運(yùn)用非藥物治療以及健康的方法進(jìn)行治療，降低其他病癥的出現(xiàn)，根據(jù)幫助患者調(diào)整健康飲食規(guī)律以及合理飲食習(xí)慣增強(qiáng)其抵抗能力較為重要?；颊咴谶\(yùn)用機(jī)械設(shè)備通氣期間，患者有可能會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮、血壓升高等現(xiàn)象，那么就會(huì)對(duì)人體肺部造成重大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)感染性癥狀，所以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，增加患者身體抵抗能力。此外還應(yīng)給予患者采取鎮(zhèn)靜護(hù)理措施，由于患者在治療期間會(huì)難以忍受插管治療出現(xiàn)抵抗的心理狀態(tài)，會(huì)與設(shè)備產(chǎn)生對(duì)抗的現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸設(shè)備以及自主呼吸出現(xiàn)不協(xié)調(diào)癥狀，導(dǎo)致治療困難，病情較為嚴(yán)重者會(huì)使患者生命健康受到威脅。進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理措施是對(duì)呼吸設(shè)備護(hù)理一項(xiàng)有效措施。對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療期間用應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)藥物使用量，并對(duì)患者肺部功能、血?dú)庵笜?biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格觀察。

7其他

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生還與其他因素有關(guān)。比如，對(duì)重癥患者的通氣時(shí)間要嚴(yán)格控制，要幫助插管患者盡早脫機(jī)[9-10]，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染幾率。另外，在條件允許情況下，可以對(duì)患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣[11-13]，無(wú)創(chuàng)通氣能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，要想提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的的預(yù)防有效率，應(yīng)該從人工氣道、呼吸機(jī)管路、內(nèi)源性感染、交叉感染以及醫(yī)護(hù)人員的消毒措施等方面有著重要的聯(lián)系。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]和云珍.重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2011，09（29）：2702-2703.

[2]石崛.預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，09（28）：243-246.

[3]周勤，田君，鄭凱中等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（1）：31-33.

[4]李威，彭粵銘，曹靜等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)感染控制雜志，2010，09（4）：282-284，281.

[5]張昌碧，何磊.集束化循證策略對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)的臨床實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（15）：1719-1721.

[6]郝秀菊，張傳靜，辛燕等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（12）：1524，1528，1548，1551.12.013.

[7]莫裕春.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（2）：117-119.

[8]李蓮，吳軍勇，喬有萍等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（5）：21-22.

[9]周玲玲，趙慧莉.集束化護(hù)理預(yù)防老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J].上海護(hù)理，2012，12（5）：11-14.

[10]汪瑾，巨容（綜述）.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施[J].臨床兒科雜志，2014，18（5）：494-497.

[11]吳雪明.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因分析及護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2012（07）：510-531.

[12]王娟.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因及護(hù)理研究進(jìn)展[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下半月）.2011（11）：569-610.

[13]朱華，方秀敏，曹瑩瑩.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）.2011（07）：678-693.編輯/孫言