摘要：目的 探討社區(qū)臨床干預在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果。方法 采取非同期病例收集方式，共收集594例，其中干預組317例，對照組277例。干預組患者接受社區(qū)臨床干預模式，并定期進行回訪。觀察兩組患者COPD急性發(fā)作人數(shù)，急性發(fā)作者發(fā)作次數(shù)，干預前后肺功能變化（FEV1，F(xiàn)EV1%）。結(jié)果 干預組1年內(nèi)共96例急性發(fā)作轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療；對照組共158例急性發(fā)作自行到上級醫(yī)院治療，兩組經(jīng)統(tǒng)計學分析，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組COPD急性發(fā)作患者發(fā)作次數(shù)比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者隨訪一年前后肺功能（FEV1，F(xiàn)EV1%）組內(nèi)比較比較，*P=0.00（tFEV1（干預組）=18.78，tFEV1%（干預組）=57.85，tFEV1（對照組）=3.19，tFEV1%（對照組）=21.07），差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者隨訪1年后肺功能組間比較，#P=0.00（tFEV1=13.96，tFEV1%=32.18），差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 社區(qū)臨床干預無論是對患者，還是對減輕上級醫(yī)院負擔而言，都具有積極的臨床效應及社會效應，值得進一步推廣和研究。

關(guān)鍵詞：社區(qū)臨床干預；慢性阻塞性肺疾??；肺功能

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）在40歲以上發(fā)病率較高，在我國約8.2%[1]的人患有COPD。COPD是一種可以進行早期干預和治療的疾病，但我國目前這方面做的還遠遠不夠[2]。依托于上級醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)COPD綜合防治模式可以近距離的指導患者進行治療，可以更好的幫助患者提高療效[3]。我院與2013年5月～2014年5月共收集了317例COPD患者，均來自我院所管轄的社區(qū)，對其進行COPD社區(qū)干預，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者均為2012年5月～2013年5月，在上級醫(yī)院確診為COPD后，家庭用藥治療并為我院所管轄社區(qū)的患者，共317例，作為干預組。其中男241例，女76例，年齡42～81歲，平均（64.3±4.9）歲，病程1～10年，平均（4.2±2.3）年。另選取2011年5月～2012年5月上級醫(yī)院確診為COPD，但未經(jīng)我院進行干預的，我院所管轄社區(qū)內(nèi)患者277例，作為對照組，其中男225例，女62例，年齡44～80歲，平均（64.7±5.4）歲，病程2～14年，平均（5.2±2.2）年。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2納入標準 ①年齡>40歲；②尚未發(fā)生心臟器質(zhì)性病變；③無腦、肝、腎等系統(tǒng)性疾??；④同意本次觀察，并接受社區(qū)干預；⑤COPD急性發(fā)作患者，須到上級醫(yī)院救治，轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后，再納入研究中。⑤取得倫理委員會的同意及批準。⑥符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[4]中對COPD的診斷標準：吸入支氣管舒張劑后FEV1%<80%預計值，且FEV1/FEV<70%。

1.3排除標準 ①重疊綜合癥；②納入時合并肺部感染；③已合并心功能異常。

1.4干預方式 對照組由于屬回顧性分析資料，顧尚未采取社區(qū)干預模式，所有患者均自行到院治療，急性發(fā)作或自行、或由社區(qū)醫(yī)院急救車轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

干預組中為每位患者建立COPD健康檔案，主要記錄評估以下內(nèi)容：①戒煙安排：包括詢問吸煙史、吸煙量，詳細講解吸煙對于肺部的損害，以及對COPD治療的影響。為患者設計循序漸進的戒煙方案，幫助患者戒煙，并定期回訪，進行監(jiān)督。②粉塵回避：對于接觸粉塵的患者，囑其在減少粉塵接觸；③康復訓練：為COPD患者設計合理的康復訓練方案，包括呼吸生理治療、肌肉訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸等），訓練2次/d，6w為一個治療計劃。④家庭氧療：建議患者購買氧療機器，進行家庭氧療。⑤改善精神狀態(tài)，合理膳食：通過上述治療改善患者癥狀，并通過積極鼓勵方式，幫助患者持續(xù)治療方案。指導患者多食用滋陰潤肺、止咳化痰的食物，避免食用干燥的、飛屑食物，防止誤吸入氣道，引起刺激、嗆咳。⑥預防流感：注意冷熱調(diào)節(jié)，方式感冒。定期注射流感疫苗，減少肺部感染的發(fā)生。⑦用藥指導：指導患者正確使用藥物，如吸入劑。⑧雙向轉(zhuǎn)診模式：與上級醫(yī)院建立合作，如患者出現(xiàn)危重癥狀，及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，快速為患者治療?；颊叻€(wěn)定后，可由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回我院，繼續(xù)治療。

1.5隨訪方式 ①每周電話隨訪，叮囑患者按時治療。②每月到醫(yī)院復查一次肺功能，根據(jù)結(jié)果指導患者用藥，共隨訪1年。

1.6觀察指標 觀察兩組患者COPD急性發(fā)作人數(shù)，急性發(fā)作者發(fā)作次數(shù)，干預前后肺功能變化（FEV1，F(xiàn)EV1%）。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者COPD急性發(fā)作人數(shù)比較 干預組1年內(nèi)共96例急性發(fā)作轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療；對照組共158例急性發(fā)作自行到上級醫(yī)院治療，兩組經(jīng)統(tǒng)計學分析，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2兩組急性發(fā)作患者發(fā)作次數(shù)比較 兩組COPD急性發(fā)作患者發(fā)作次數(shù)比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3兩組患者隨訪前后肺功能比較 干預前兩組患者肺功能比較，PFEV1=0.254，PFEV1%=0.092，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組患者隨訪一年前后肺功能（FEV1，F(xiàn)EV1%）組內(nèi)比較比較，*P=0.00（tFEV1（干預組）=18.78，tFEV1%（干預組）=57.85，tFEV1（對照組）=3.19，tFEV1%（對照組）=21.07），差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者隨訪1年后肺功能組間比較，#P=0.00（tFEV1=13.96，tFEV1%=32.18），差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

注：*為組隨訪前相，P<0.05；#為隨訪后組間比較，P<0.05。

3討論

COPD發(fā)病率逐年升高[5]，對老年人的威脅越來越大，給COPD患者安排合理的治療方案已成為各界關(guān)注的焦點[6]。針對于此，鐘南山教授提出\"5P\"防治模式，意在為患者提供及早的干預，以及加強患者治療的依從性[7]。但上級醫(yī)療資源有限，無法過多對家庭用藥患者進行干預，須結(jié)合社區(qū)醫(yī)院才可將\"早干預\"的優(yōu)勢發(fā)揮出來[8]。

本次研究與上級醫(yī)院進行關(guān)聯(lián)合作，對社區(qū)內(nèi)被診斷患有COPD的患者進行臨床干預，并進行非同期比較，觀察的對象為單純穩(wěn)定期COPD患者，通過一系列的社區(qū)臨床干預模式，來提高COPD社區(qū)治療的療效。結(jié)果證明，通過定期的電話隨訪指導干預，告知患者注意事項，叮囑其按時完成用藥及康復訓練，其一年內(nèi)的急性發(fā)作人數(shù)較未實施前的去年同期相比，明顯下降（P<0.05）。由于急性發(fā)作患者均需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，減少其發(fā)作次數(shù)間接減輕了上級醫(yī)院的工作量，使上級醫(yī)院可以騰出更多的醫(yī)療資源為其他患者服務。干預前后進行的肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過積極的干預患者其肺功能恢復情況更好（P<0.05），這應于患者受隨訪后用藥與康復訓練、以及日常生活習慣的改變有關(guān)，但具體哪項影響更大，尚需進一步調(diào)查。

綜上所述，社區(qū)臨床干預無論是對患者，還是對減輕上級醫(yī)院負擔而言，都具有積極的臨床效應及社會效應，值得進一步推廣和研究。

參考文獻：

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[2]冉丕鑫，慢性阻塞性肺疾病的危險因素與社區(qū)綜合防治[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（1）：4-5.

[3]Zhou Y，Hu G，Wang D，et al.Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in Guangdong，China：cluster randomised control trial[J].BMJ，2010，341：c6387.

[4]慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)合和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

[5]王昕，王桂平，馬愛軍，等.康復治療在社區(qū)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的作用[J].使用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（4）：71-73.

[6]文富強，防治慢阻肺：社區(qū)醫(yī)院可與中心醫(yī)院\"搭檔\"[J].中華醫(yī)學信息，2013，28（8）：17.

[7]鐘南山.5P模式將慢阻肺防控推向新高度[J].中華醫(yī)學信息導報，2013，28（3）：9.

[8]Cui J，Zhou Y，Wang X，et al.A model as an alternative method of spirometry ofr primary screening of COPD in Chinese Community Clinic[J].J Thorac Disease，2012，4（6）：594-600.

編輯/許言