摘要：目的 探討踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療。方法 采用保守治療和手術(shù)的方法共治療踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離52例。結(jié)果 本組52例隨訪4個月～8年6個月。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例，良12例，可4例，差4例，優(yōu)良率84.6%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，生理要求高，因外翻型、內(nèi)翻型、外旋型和縱向擠壓型損傷，導(dǎo)致內(nèi)外踝、前后踝骨折，下脛腓關(guān)節(jié)分離伴有外側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，踝穴增寬，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)面對合不良，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可造成患者遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)疼痛的后遺癥。明確的診斷和合理的治療方案是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)損傷：診斷；治療；下脛腓聯(lián)合分離

我院自2005年1月～2013年1月共收治踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合分離52例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，女32例，男20例；年齡23～72歲，平均37歲。左踝28例，右踝24例。致傷原因：扭傷20例，交通事故16例，砸傷8例、墜落傷8例。其中閉合性骨折伴脫位6例，合并同側(cè)距骨骨折2例，開放性骨折伴同側(cè)跟骨骨折2例，開放性骨折脫位2例。受傷至就診時間50 min～30 d，平均15 h，新鮮性損傷50例，陳舊性損傷2例。根據(jù)外傷史、臨床癥狀體征和X線片或CT加三維重建進(jìn)行診斷。按Lauge-Hansen分類：旋前外旋型26例，旋后外旋型12例，旋前外展型10例，垂直壓縮型4例。三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離26例，雙踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離22例，單踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離4例。按Bonnin脛腓下關(guān)節(jié)分離分度法分：I度12例，Ⅱ度14例，Ⅲ度26例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 本組8例實行保守治療，對X線片無骨折或有細(xì)小撕脫性骨折，下脛腓聯(lián)合輕度分離，僅在踝關(guān)節(jié)受外旋或外展應(yīng)力時出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)無明顯損傷的或合并踝關(guān)節(jié)骨折行手法復(fù)位時達(dá)到功能復(fù)位，此方法可適用。下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位方法：踝關(guān)節(jié)跖屈10°，將足內(nèi)旋，自兩側(cè)塑形使脛腓骨靠攏，整復(fù)后立即復(fù)查X線片，\"U\"形石膏固定4～8w，拆除石膏后非負(fù)重功能鍛煉后扶拐患肢部分負(fù)重活動，2～4w后棄拐。

1.2.2 手術(shù)治療 本組44例行手術(shù)治療。固定方法：踝關(guān)節(jié)背屈5°～10°。，用直徑2.5 mm皮質(zhì)骨螺釘或空心加壓螺釘1枚，在踝關(guān)節(jié)水平上2～3 cm，腓骨外側(cè)稍偏后，水平向前與冠狀位成20°～25°擰人，長度不超過脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視.控制螺釘擰人的深度。當(dāng)合并骨折時，按外踝、后踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合的次序進(jìn)行固定[1]。術(shù)后短腿石膏固定4～6w，拆除石膏后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，8w取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘后，扶拐患肢部分負(fù)重活動至骨折愈合。2例陳舊性損傷，術(shù)中見損傷周圍瘢痕組織形成充填，阻礙距骨及下脛腓聯(lián)合的復(fù)位，徹底清除下脛腓聯(lián)合及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙瘢痕組織，內(nèi)外踝達(dá)到解剖復(fù)位，行下脛腓聯(lián)合固定后，才能使踝穴穩(wěn)定。

2 結(jié)果

本組隨訪時間4個月～8年6個月，平均29個月。2例開放性骨折術(shù)后6～9 d出現(xiàn)感染，經(jīng)局部換藥，2w后切口愈合。2例術(shù)后8w未取釘即負(fù)重行走出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。骨折愈合時間為9～16w，棄拐完全負(fù)重活動時間為8～15w，平均12w。據(jù)Baird-Jackson（1987）踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例，良12例，可4例，差4例，優(yōu)良率84.6%。其中差4例可能與術(shù)后出現(xiàn)感染及斷釘后取釘創(chuàng)傷較大有關(guān)。

3 討論

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床試驗：包括足外旋試驗、腓骨擠壓試驗、CottorL試驗、腓骨外移試驗等，適用于損傷較輕的下脛腓聯(lián)合分離，而對合并骨折或軟組織損傷嚴(yán)重的則不宜采用，原因是原有的疼痛可造成假陽性率增加；②影像學(xué)檢查：踝關(guān)節(jié)正位片顯示脛腓間隙大于5 mm，重疊小于10 mm或腓骨的1/3。如無外踝骨折，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大，則應(yīng)高度懷疑有三角韌帶損傷和下脛腓聯(lián)合損傷。當(dāng)X線無異常發(fā)現(xiàn)，但仍懷疑存在下脛腓聯(lián)合分離時，進(jìn)行螺旋CT三維重建有助于準(zhǔn)確判斷傷情[2]。

3.2 治療方案 下脛腓韌帶損傷后，直接修復(fù)十分困難，一般采用間接修復(fù)，即固定下脛腓的方法使下脛腓損傷的韌帶得到修復(fù)，但大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷可通過非手術(shù)治療治愈。多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（即I型和Ⅱ型）經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。

3.3 手術(shù)操作體會及注意事項

3.3.1 適應(yīng)證 ①內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定；②如有三角韌帶損傷或內(nèi)踝不能牢固固定，即腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3 cm以上才需要固定；③術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，應(yīng)力下攝片顯示下脛腓不穩(wěn)定者；④陳舊的下脛腓脫位；⑤Ma.isonneuve骨折。術(shù)中若外踝、后踝、內(nèi)踝骨折均固定滿意后，用庫克鉗牽拉腓骨，若移動>4 mm存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)者需固定[3]。

3.3.2 內(nèi)固定類型 使用空心加壓螺釘會使下脛腓聯(lián)合變窄，踝關(guān)節(jié)背伸受限，可使用皮質(zhì)骨螺釘。當(dāng)腓骨下段太細(xì)或是腓骨下段骨折已行髓內(nèi)固定，可采用脛腓鉤或紐扣鋼板治療。

3.3.3 固定位置 在距踝水平關(guān)節(jié)面上2 cm內(nèi)進(jìn)人，可能會破壞下脛腓聯(lián)合導(dǎo)致關(guān)節(jié)面損傷，晚期出現(xiàn)骨性連接。目前認(rèn)為應(yīng)在踝關(guān)節(jié)水平上2 cm固定。

3.3.4 固定角度 選擇踝關(guān)節(jié)背屈5°～10°。固定，因為最大背曲位時，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為避免腓骨移位，應(yīng)保持螺釘與踝關(guān)節(jié)面平行。

3.3.5 螺釘?shù)臄?shù)量 2枚螺釘?shù)膹姸让黠@大于1枚，但2枚螺釘會出現(xiàn)螺釘交叉固定，從而對下脛腓聯(lián)合產(chǎn)生交鎖，限制了下脛腓聯(lián)合的活動度，目前仍主張1枚螺釘固定。

3.3.6 螺釘穿過皮質(zhì)情況 筆者認(rèn)為穿過3層皮質(zhì)（即脛骨外側(cè)皮質(zhì)1層及腓骨2層），不改變踝關(guān)節(jié)屈伸范圍，適應(yīng)了踝關(guān)節(jié)活動時下脛腓聯(lián)合的變化，不影響踝背屈時腓骨的外旋，可以早期功能鍛煉。4層皮質(zhì)固定穩(wěn)定性雖然更好，但發(fā)生斷釘?shù)母怕试黾印?/p>

3.3.7 固定時間 術(shù)后8w左右盡早取出螺釘，既可避免長時間內(nèi)固定對下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)的彈性造成破壞，又可以防止部分不遵循醫(yī)囑的患者過早負(fù)重造成的螺釘斷裂。

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編輯/成森