摘要：放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥，做好放射性皮膚損傷的防治，可以提高腫瘤的局部控制率及患者的生存質(zhì)量。本文就近年來放射性皮膚損傷的防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：放射治療；放射性皮膚損傷；防治

腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病。放療是治療惡性腫瘤的重要手段。放射治療是通過電離輻射對(duì)生物細(xì)胞的損傷而達(dá)到治療惡性腫瘤的目的。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，約有65%～75%的惡性腫瘤在不同的疾病進(jìn)展時(shí)期，因?yàn)椴煌脑蚪邮芊派渲委煟瑦盒阅[瘤的放射治療已經(jīng)成為了除手術(shù)和化療之外的重要治療手段[1]。而放射性皮膚損傷是放射治療過程中常見的并發(fā)癥，約占頭頸部惡性腫瘤放療的90%以上[2]，孫永敏等[3]報(bào)道放射性皮膚損傷的發(fā)生率為93.8%，其中濕性脫皮占10%～15%[4]。隨著照射劑量的增加，照射野皮膚可逐漸出現(xiàn)紅斑、燒灼感、刺痛、瘙癢、色素沉著、干性脫皮，嚴(yán)重者可見水泡、潰瘍、出血和壞死，部分患者被迫中斷放療。據(jù)報(bào)道[5]放射治療療程每延長1 d，局部控制率將下降1%～3%，從而影響了腫瘤的局部控制率及患者的生存質(zhì)量。因此如何對(duì)放射性皮膚損傷進(jìn)行防治，一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題，現(xiàn)就近年放射性皮膚損傷的防治進(jìn)展綜述如下。

1放射性皮膚損傷概述

放射性皮膚損傷即放射性皮炎，定義：放射性皮炎是指各種類型射線，包括射線、粒子、電子、中子和質(zhì)子引起的皮炎。其損傷的程度除了與局部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與射線的種類、放射劑量、分割方法、分割劑量、照射種類、受照射面積、總療程時(shí)間、年齡、機(jī)體的整體狀態(tài)、個(gè)人對(duì)射線的敏感度、外界氣候條件、患者的自我防護(hù)及放射不良反應(yīng)處理等多種因素影響。

2放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)制

放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)理：①是放射線造成DNA的破壞導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，若不能及時(shí)增殖補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷；②是射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧，加重皮膚損傷的程度，另外放射性皮膚損傷與核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等分子受電離輻射的作用，體內(nèi)分子激發(fā)和電離，產(chǎn)生自由基以及氧效應(yīng)的存在，導(dǎo)致大分子斷裂和細(xì)胞內(nèi)DNA損傷，引起雙螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)制紊亂和錯(cuò)誤有關(guān)。

3放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

按照美國放射腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）皮膚放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0度無反應(yīng)；Ⅰ度濾泡樣暗色紅斑，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ度觸痛，鮮紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ度皮膚褶皺以外部位融合的濕性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍、出血、壞死。

4放射性皮膚損傷的防治

4.1健康教育 放射治療前護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋放射治療原理、效果、不良反應(yīng)及采取的有效措施，重點(diǎn)向患者介紹可能出現(xiàn)的放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)，如何保護(hù)及護(hù)理放射野皮膚，讓患者明白一旦出現(xiàn)放射性皮膚損傷應(yīng)如何應(yīng)對(duì)。梁建博等[6]報(bào)道對(duì)46例乳腺癌術(shù)后放療患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育，Ⅲ、Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷無1例發(fā)生。譚榜憲等[7]對(duì)126例頭頸部惡性腫瘤放療的患者進(jìn)行健康教育，無1例發(fā)生Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷，Ⅱ、Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷的發(fā)生率均有明顯下降，83.3%患者認(rèn)為健康教育對(duì)他們接受并順利完成放射治療有很大作用。

4.2預(yù)防應(yīng)用 放射性皮膚損傷應(yīng)著重預(yù)防，以減輕放射性皮膚損傷的反應(yīng)，患者未發(fā)生放射性皮膚損傷或嚴(yán)重的放射性皮膚損傷前采取預(yù)防性保護(hù)用藥，可在一定程度上避免或減輕放射性皮膚損傷的發(fā)生和嚴(yán)重程度。鄭艷杰等[8]研究表明放療患者的皮膚反應(yīng)早期預(yù)防性用藥明顯優(yōu)于治療性用藥。石才娣[9]報(bào)道預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施能減輕照射野皮膚的損傷程度和延遲放射性皮炎的發(fā)生時(shí)間。

4.2.1皮膚保護(hù)凝膠 用于預(yù)防或減輕照射野皮膚的干燥，提高局部舒適感。皮膚保護(hù)凝膠典型代表有貝優(yōu)芬，具有優(yōu)良的水溶性、吸濕性、保濕性，對(duì)大腸桿菌和銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抑菌作用，激活免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有吸濕、保濕、潤燥、潤滑的作用，能保持放療部位皮膚的清潔濕潤，防止局部干燥引起的疼痛，提高皮膚急性放射性損傷的耐受性，降低損傷程度[10]。

4.2.2醫(yī)用射線防護(hù)噴劑 主要成分為超氧化歧化酶（SOD）及其它活性劑進(jìn)行配比而成。SOD為自由基清除劑，能快速有效地透過皮膚或創(chuàng)面，有效清除放射線在受照射皮膚表面產(chǎn)生的大量自由基，提高皮膚和黏膜的福射損傷耐受劑量，減輕皮膚黏膜放射損傷的嚴(yán)重程度，甚至可以避免其發(fā)生[11]。孫雪梅等[12]報(bào)道用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑于放療野內(nèi)皮膚噴霧，0.1 ml/cm2，3次/d，從放療開始至結(jié)束后7～10 d，結(jié)果觀察組無一例發(fā)生Ⅲ級(jí)放射性皮膚損傷。

4.2.3細(xì)胞生長因子 可促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)和再生的作用，還可促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面的愈合，主要用于預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生及控制發(fā)生程度。梁建博等[13]報(bào)道從放療第1 d至放療結(jié)束給予金因肽外噴放療野皮膚，放療皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度顯著低于觀察組。李翠萍[14]臨床應(yīng)用貝復(fù)劑外涂，明顯降低皮膚放射性損傷的發(fā)生率，有效減輕皮膚放射性損傷的程度。

4.2.4 3M無痛保護(hù)膜 由聚合物、增塑劑、載體溶劑HMDS組成，在皮膚表面噴灑后可形成無色透明膜，提高了皮膚對(duì)電離輻射的耐受程度。楊益群等[15]報(bào)道，應(yīng)用3M無痛保護(hù)膜的放療患者出現(xiàn)急性放射性皮膚損傷的時(shí)間較對(duì)照組晚，明顯降低皮膚放射性損傷的發(fā)生率，減輕皮膚損傷程度。

4.2.5物理抗菌膜 應(yīng)用物理方法管理創(chuàng)面原微生物的循環(huán)，防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)自然愈合。具體物理抗菌方案為：水溶性制劑噴灑在皮膚表面，固化后形成生物高分子層和正電荷層的分子網(wǎng)狀膜，正電荷網(wǎng)狀膜極具強(qiáng)力靜電，吸附帶負(fù)電荷的細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物，致使其賴以呼吸代謝的酶失去作用而窒息死亡，起到物理式殺滅病原微生物和廣譜抗菌作用。黃培蓮等[16]報(bào)道放療開始至結(jié)束使用潔悠神外噴放療野皮膚能顯著減少或減輕放射性皮膚損傷和出現(xiàn)時(shí)間。

4.3藥物治療

4.3.1抗菌藥物 可以局部使用金霉素、慶大霉素等，具有抗菌譜廣，作用強(qiáng)，潤滑作用，李彩萍[17]報(bào)道用金霉素眼膏外涂于放療野，至放療結(jié)束無一例濕性皮炎發(fā)生，臨床有效率達(dá)100%，慶大霉素聯(lián)合維生素B12，不僅抗菌，也可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹、疼痛，縮短放射性灼傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間[18]。

4.3.2 濟(jì)安舒能 主要成分是殼聚糖，是用納米技術(shù)處理的高分子活性劑，能控制和吸收滲出物，具有保護(hù)創(chuàng)面、抑菌、結(jié)膜、防粘連、止血和鎮(zhèn)痛，可防止再感染和促進(jìn)傷口愈合的作用。蔡衛(wèi)玲等[19]報(bào)道濟(jì)安舒能治療急性放射性皮炎100%有效，梁建博等[20]報(bào)道濟(jì)安舒能治療放療引起的Ⅱ、Ⅲ級(jí)皮炎明顯優(yōu)于對(duì)照組，且1 w內(nèi)痊愈。

4.3.3濕潤燒傷膏 主要成分為黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼，具有清熱解毒，迅速止痛，袪腐生肌之功效，可使局部血管擴(kuò)張。谷串聯(lián)[21]采用濕潤燒傷膏加生肌散治療Ⅱ度急性放射性皮炎，取得明顯效果。

4.3.4三乙醇乳膏 主要成分為三乙醇胺，通過滲透原理，起到清潔和引流的雙重作用，刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原蛋白的合成，可以明顯減少放射線累加劑量，提高局部皮膚的耐受力，縮短治愈時(shí)間。湛永滋等[22]應(yīng)用三乙醇胺防治放射性皮膚損傷，效果顯著。

4.3.5其他 中藥類：如四黃湯、龍血竭、炎敵油、茶油、蘆薈，及一些水性敷料、凝膠、乳膏，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性皮膚損傷為\"熱毒壅盛\"所致，導(dǎo)致皮膚脫屑、灼熱、瘙癢，甚至形成潰瘍，血行不暢，不通則痛，因此治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀為主。維生素類：維生素E、B12，維生素E能清除自由基，維持酶活性，增加線粒體和生物膜功能，維持組織新陳代謝。維生素B12參與蛋白質(zhì)、脂肪和糖的代謝，并有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，抑制痛覺的傳導(dǎo)。血漿：血漿中的蛋白能改善局部血液循環(huán)，提高局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)新鮮肉芽的表面生長。

4.4物理治療

4.4.1氧療 高流量氧氣可增加局部組織供氧，破壞厭氧菌的生長環(huán)境，還可加速創(chuàng)面干燥，減少爆炎性滲出，加速創(chuàng)面愈合。主要用于放療Ⅱ、Ⅲ度急性放射性皮膚損傷，但是局部吹氧后必須局部用藥，避免或緩解創(chuàng)面干燥而導(dǎo)致的不適[23]。

4.4.2激光治療 通過激光照射可使局部組織血管擴(kuò)張，通透性增加，能促進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管再生，同時(shí)還有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功能。

4.4.3毫米波治療 毫米波的振蕩頻率與人體某些組織在新陳代謝過程中產(chǎn)生的振蕩頻率相吻合，通過毫米波與組織產(chǎn)生的諧掁可調(diào)整組織的微觀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和酶的生物活性，從而促進(jìn)組織修復(fù)和潰瘍愈合。李旭紅等[24]用毫米波照射放射性皮膚潰瘍，照射后在病灶表面涂燒傷膏，有效率為93%。

5結(jié)論

放射性皮膚損傷是腫瘤放療最常見的并發(fā)癥，應(yīng)采取多種措施保護(hù)皮膚，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，做好對(duì)癥治療工作。近年來，臨床上對(duì)放射性皮膚損傷的預(yù)防及治療有許多行之有效的技術(shù)與方法，為了尋求更理想的預(yù)防方法和更有效的治療手段，以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量和生存率，是需要繼續(xù)研究的重要課題。

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