【摘要】隨著我國社會醫(yī)療保障體系的不斷發(fā)展和完善，天津市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度、公費醫(yī)療制度與醫(yī)保并軌，醫(yī)保工作也從最初的面向參保人員的政策咨詢、解釋、宣傳及解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛、辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測與審核。文章通過對日常醫(yī)保審核工作中常見問提的分析，提出相應(yīng)的防范措施，最大限度地減少醫(yī)保拒付問題的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保審核；醫(yī)院管理；醫(yī)療保障體系；公費醫(yī)療制度

由于醫(yī)保政策宣傳力度的欠缺，患者及科室人員對醫(yī)保知識獲知不足，科室之間溝通不暢，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，加之天津市醫(yī)保辦采用智能審核系統(tǒng)后，實行網(wǎng)上實時監(jiān)控，對醫(yī)保病人不合理費用的查處力度加大，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，在當(dāng)月結(jié)算時一律拒付。該院作為三甲醫(yī)院，醫(yī)保住院病人逐年增多，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保病人住院期間發(fā)生的不合理費用，合理控制醫(yī)保費用，該院于2012年10月成立了審核辦公室，由專人負(fù)責(zé)，對醫(yī)保出院病人的病歷對照費用明細(xì)單逐項進(jìn)行審核，同時監(jiān)督科室在服務(wù)過程中的違規(guī)行為。

一、常見問題

（一）全額自費項目無簽字或簽字不全

醫(yī)師對藥品、診療項目不熟悉，對超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療項目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費藥品、衛(wèi)材、檢療項目，超標(biāo)準(zhǔn)床位費等，易發(fā)生患者不解而拒付。

（二）不合理用藥

醫(yī)保藥品目錄中有很多限制類藥品，臨床醫(yī)師對適應(yīng)癥用藥的概念不強(qiáng)，出現(xiàn)違反限定適應(yīng)癥用藥，如重組甘精胰島素注射液，此藥限反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，審核中發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測值不低于正常值，病程中無“反復(fù)發(fā)作低血糖”的記錄或病歷中無合并心腦血管、外周血管、腎病等并發(fā)癥的相關(guān)記錄及診斷的患者仍然使用。

（三）收費數(shù)量與醫(yī)囑時間、記錄次數(shù)不符

多見于檢療項目的收費，如“心電監(jiān)測24h、血氧飽和度監(jiān)測24h”，審核時常見記費數(shù)量多于實際使用時間及記錄次數(shù)；又如“微量血測定血糖Q6H”，因臨床工作多變，病人外出檢查等原因無法按時測定血糖或醫(yī)師口頭醫(yī)囑后未補(bǔ)錄，造成收費、記錄、醫(yī)囑三者不符。

（四）有收費無醫(yī)囑

常見于搶救項目的收費，如大、中、小搶救，氣管插管術(shù)等，醫(yī)師在給患者實施搶救措施后，未及時補(bǔ)錄醫(yī)囑造成。

（五）分解收費

臨床科室把物價部門規(guī)定項目包括的內(nèi)容，分解成多個項目重復(fù)收費，如已收取特級護(hù)理費，同時收取重癥監(jiān)護(hù)費。

（六）違規(guī)收費

物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性衛(wèi)生材料仍然收取費用，如一次性乳膠手套、紗布塊、輸液膠貼等。

（七）白蛋白使用指征不嚴(yán)

醫(yī)保政策規(guī)定使用蛋白類制品不能納入基本醫(yī)療報銷范圍，符合急搶救、大面積燒傷、低蛋白血癥且肝功能報告單中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分醫(yī)師對不符合以上病情的患者仍然使用。

二、防范措施

（一）全額自費項目有簽字

臨床科室根據(jù)本科情況，將常用全額自費項目形成表格，在入院介紹時告知患者或家屬，同意后簽字；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置檢療、藥品等項目的比例提示，便于應(yīng)用時查詢。

（二）使用限制類藥物需有病程記錄

醫(yī)師下醫(yī)囑時有藥物限制條件提示，使用限制類用藥時，在病程中做相應(yīng)分析記錄。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費，同意后簽字使用。

（三）醫(yī)囑、記錄、收費相符

檢療項目在醫(yī)囑停止后及時停止相應(yīng)計費，同時護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時做好各項記錄；對未做已計費的項目，按實際情況及時退費；口頭醫(yī)囑及時補(bǔ)錄。

（四）合理收費

科室固定收費人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行物價規(guī)定、醫(yī)保政策，合理收費；取消物價規(guī)定的不能收取的一次性衛(wèi)生材料，新增收費項目按程序申報，批準(zhǔn)后據(jù)實收費。

（五）院外檢查報告單及時粘貼

院外檢查經(jīng)審批后可與本次住院費用一并結(jié)算，醫(yī)師必須將報告單附于病歷，無報告單時審核人員及時聯(lián)系科室并督促將報告單及時送審。

（六）外傷需備案

審核辦公室二次把關(guān)審核，一是辦理入院手續(xù)時對未寫明受傷原因的外傷患者暫時按自費辦理，待出具相關(guān)證明文件后，按情況區(qū)分住院類別，符合醫(yī)保政策的按醫(yī)保辦理，證明留存?zhèn)浒?；二是病歷送審時，審核入院通知單與病程記錄對受傷原因的描述是否前后一致，杜絕此類違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況。

（七）嚴(yán)查出院帶藥

審核人員對應(yīng)醫(yī)囑、出院記錄嚴(yán)查出院帶藥數(shù)量，對超量部分帶藥一律退掉。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行白蛋白的使用指征

對符合使用指征的患者，審核時，病歷中必須附相應(yīng)時間內(nèi)肝功能報告單；如使用時不符合指征要求，醫(yī)師必須告知患者及家屬同意，并簽自費藥品知情同意書。

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，文件諸多，醫(yī)保審核工作看似簡單，但在實際工作中涉及臨床、物價、計算機(jī)、藥劑等多部門，因此審核人員在工作中要具備高度的責(zé)任心，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，有效防范醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。

三、結(jié)束語

在醫(yī)院沒有設(shè)置醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是對大額的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，但是除了大額費用之外的住院費等費用卻沒有專人進(jìn)行控制審核，因此醫(yī)保拒付現(xiàn)象頻繁發(fā)生，醫(yī)保拒付額也一直呈現(xiàn)居高不下的狀態(tài)。但是醫(yī)院成立了專門的醫(yī)保審核部門之后，大大降低了醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)保拒付額也呈現(xiàn)下降的趨勢，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中發(fā)揮著極其重要的作用。

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