摘要：目的 評價超聲、CT及MRCP對于膽總管結(jié)石的診斷價值。方法 回顧性分析在我院疑診為膽總管結(jié)石的患者218例，從中選取同時作超聲、CT及MRCP檢查的82例患者，以手術(shù)結(jié)果作為標準分析比較三種檢查方法的診斷符合率。結(jié)果 超聲、CT及MRCP對于膽總管結(jié)石診斷的敏感度分別為62.31%、73.91%、86.96%，特異度分別為53.85%、76.92%、84.62%，診斷符合率分別為60.98%、74.39%、86.59%。χ2檢驗顯示診斷符合率由高到低分別是MRCP、CT及超聲。結(jié)論 超聲和CT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，但可以作為膽總管結(jié)石篩查的首選方法。MRCP對膽總管結(jié)石的敏感度、特異度和診斷符合率均高于超聲和CT，在膽總管結(jié)石的診斷方面具有較大的臨床優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；磁共振膽胰管成像；超聲；CT

膽總管結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，患病率達到5%～15%，其中還有5%是無癥狀的[1]。目前臨床常用的膽總管結(jié)石的檢查方法有超聲、CT和MR。超聲檢查簡便快捷、價格低廉、無輻射損傷，但由于易受胃腸道氣體的干擾，超聲診斷膽總管下段結(jié)石的準確率只有47%～50%[2]。螺旋CT越來越多地應(yīng)用到膽總管結(jié)石的診斷中，膽總管結(jié)石在CT掃描圖像上的表現(xiàn)與其化學性質(zhì)密切相關(guān)，其CT值與膽紅素和鈣含量呈正相關(guān)，與膽固醇含量呈負相關(guān)。MRCP，即用很長TR和很長TE獲得重T2WI圖像，使靜態(tài)或緩慢流動液體呈高信號，快速流動液體及采用脂肪抑制技術(shù)后的背景的其他組織呈低信號而獲得良好對比，將圖像重建獲得MRCP立體解剖圖像，使膽道系統(tǒng)多角度顯影。本論文擬以超聲、CT和MR診斷膽總管結(jié)石，分析其診斷準確率，評價其臨床診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年01月～2013年12月在我院疑診為膽總管結(jié)石的患者218例，從中選取同時作超聲、CT及MRCP檢查的82例患者，所有患者三種檢查相隔時間不超過14d，并均經(jīng)手術(shù)證實。82例患者中，男性35例，女性47例，年齡28歲～79歲，平均年齡59歲。

1.2檢查技術(shù)與方法 超聲、CT、MR檢查技術(shù)：三種檢查分別采用東軟Flying超聲診斷儀、東軟NeuViz雙排螺旋CT機、西門子MAGNETOMC！0.35T核磁共振。患者檢查前均禁食8h以上。超聲探頭的頻率為3.5MHz，患者仰臥或側(cè)臥位，采取直接法、多切面扇形連續(xù)掃查。CT檢查前口服水500ml，仰臥位，采用電壓120kv，電流165mAs，層厚5mm，層距5mm。MR檢查前半小時需肌注654-2 10mg，取仰臥位，圖像包括T1WI、T2WI橫斷位及MRCP，分別采用自旋回波及快速自旋回波序列。T1WI、T2WI的TR/TE時間分別229/4.28ms、2160/114ms，層厚7mm，層距1.75mm；MRCP的TR/TE時間1500/812ms，層厚1.02mm，采集96～116層圖像，然后應(yīng)用最大強度投影技術(shù)對源圖像進行后處理，獲得3DMRCP圖像。

1.3 診斷標準 分別由3名高年資超聲、CT及MR診斷醫(yī)師對3種圖像進行分析，判斷有無結(jié)石。圖像能夠清晰顯示結(jié)石，診斷為有結(jié)石；圖像中結(jié)石顯示不確切，或者只看到間接征象，診斷為可疑結(jié)石；不能顯示結(jié)石，或者間接征象亦不明顯者診斷為無結(jié)石。有結(jié)石和可疑結(jié)石患者歸類為陽性，無結(jié)石顯示患者歸類為陰性。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P≤0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義，P≤0.01認為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1膽總管結(jié)石的超聲、CT及MRCP表現(xiàn) 超聲檢查可見49例患者膽總管內(nèi)異常強或稍強回聲團，后方伴聲影44例，還有5例后方無明顯聲影；39例患者可見膽總管擴張伴膽管壁增厚，其中3例患者伴有主胰管擴張；33例患者膽總管無明顯擴張，22例膽總管內(nèi)回聲欠均勻。CT下可見53例膽總管內(nèi)顆粒狀或塊狀高密度影，11例表現(xiàn)為靶征，12例表現(xiàn)為新月征；64例患者可見膽總管及肝內(nèi)膽管不同程度擴張，4例可見主胰管擴張。MR檢查3例患者T1WI可見肝內(nèi)膽管小顆粒狀及條狀稍高信號改變；60例T2WI可見膽總管內(nèi)顆粒狀、條狀低信號改變，15例患者膽總管中下段見\"倒杯口征\"、47例患者呈\"靶征\"、1例患者呈\"膽管鑄型\"改變；MRCP結(jié)合薄層T1WI、T2WI可見60例膽總管內(nèi)異常信號充盈缺損，67例患者膽系可見不同程度擴張。

2.2三種影像學檢查方法對膽總管結(jié)石的檢查結(jié)果 超聲、CT和MRCP檢查在診斷膽總管結(jié)石方面的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)及診斷符合率，見表1。

2.3三種影像學檢查方法膽總管結(jié)石診斷符合率比較 超聲、CT及MRCP診斷膽總管結(jié)石的總的符合率分別為60.98%（50/82）、74.39%（61/82）、86.59%（71/82）。CT與超聲之間診斷符合率差別沒有統(tǒng)計學意義（χ2值為3.373；P值為0.066）；MRCP與超聲、MRCP與CT之間診斷符合率差別具有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為13.900、3.883，P值分別為0.000、0.049），且診斷符合率由高到低依次為MRCP、CT和超聲。

3討論

3.1超聲診斷膽總管結(jié)石 超聲下膽總管結(jié)石可見典型的聲像圖特征：膽管擴張伴膽管壁增厚；膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團且能在2個垂直斷面被探及；強回聲團與膽管壁之間有清晰分界。本組43例真陽性患者中39例可見以上2種及以上聲像圖特征，而6例假陽性患者均因膽總管擴張伴可疑強回聲而誤診。本組病例中26例假陰性，在三種檢查方法中是最高的，可能是因結(jié)石較小、位置較低、胃腸道氣體、肥胖、腹腔粘連、腹壁疤痕及醫(yī)師操作不當?shù)人?。正是由于其漏診率較高，所以超聲檢查陰性，而臨床又高度懷疑時，常常還需要其他檢查方法來進一步驗證。

3.2 CT診斷膽總管結(jié)石 膽總管結(jié)石在CT圖像上可表現(xiàn)為高密度、等密度和低密度，但本組CT檢查陽性的膽總管結(jié)石均表現(xiàn)為高密度，呈結(jié)節(jié)狀及不規(guī)則混雜高密度影。本組18例假陰性病例因結(jié)石表現(xiàn)為等密度或呈泥沙樣而不可見。有學者認為擴張的膽總管突然中斷而未發(fā)現(xiàn)周圍存在軟組織腫塊影，多提示無鈣化膽總管結(jié)石的存在[3]。泥沙樣結(jié)石在CT診斷中存在一定的困難，CT圖像上膽汁密度不均應(yīng)考慮泥沙樣結(jié)石的可能，當出現(xiàn)膽總管內(nèi)分層現(xiàn)象應(yīng)進一步確認。本組存在3例假陽性，可能因?qū)雍褫^厚、容積效應(yīng)和膽總管下段周圍腸腔氣體偽影造成。

3.3 MRCP診斷膽總管結(jié)石 膽系結(jié)石因其氫質(zhì)子含量少而在MRCP中表現(xiàn)為膽道內(nèi)類圓形、不規(guī)則形等低信號或無信號充盈缺損，但是含液體成分較多的膽色素結(jié)石可伴有高信號。膽總管結(jié)石MR表現(xiàn)多樣，因結(jié)石大小部位不同，可表現(xiàn)為\"倒杯口征\"、\"靶征\"或\"膽管鑄型\"等。MRCP檢查在診斷膽總管結(jié)石方面的敏感度、特異度及符合率均顯著高于超聲及CT檢查，這與MRCP結(jié)合T1WI、T2WI的多序列觀察有一定的關(guān)系，可綜合判斷結(jié)石的有無。MRCP重建圖像必須還要結(jié)合原始圖像進行分析，尤其對于膽總管內(nèi)的微小或泥沙樣結(jié)石，這樣才不致遺漏一些重要的因重建導致的較模糊細節(jié)；在進行MRCP檢查的同時，輔以T1WI有助于提高膽總管小結(jié)石的診斷敏感性，在T1WI中，不論膽管小結(jié)石的化學成分如何，大都呈高信號改變，T1WI對于小結(jié)石檢出的作用是不可忽略的。

然而，在膽總管結(jié)石的MRCP診斷中，膽管氣泡、血塊、小腫瘤呈現(xiàn)低信號的充盈缺損；膽總管下端十二指腸乳頭開口括約肌收縮；過長扭曲的膽管壁重疊；膽管吻合術(shù)發(fā)生的膽管折襞；十二指腸憩室內(nèi)積氣與膽總管重疊等都可能導致假陽性結(jié)果出現(xiàn)[4]。本組中2例假陽性可能與此有關(guān)。

另外，由于MRCP檢查時間較長，病情較重或年紀較大的患者，胃腸道內(nèi)液體、腹水，MRCP檢查前患者的禁食、禁水以及肌注654-2等準備工作的不到位，都容易產(chǎn)生偽影，從而對膽總管下段和乳頭開口處小結(jié)石造成漏診，本組中有9例假陰性可能與此有關(guān)系。膽總管擴張不明顯或不擴張，膽總管下段結(jié)石又較小時亦可能是形成假陰性結(jié)果的重要原因，由于受MR空間分辨率的限制，文獻報道對于直徑<5mm的小結(jié)石診斷有一定限度[5]。

3.4 三種影像學檢查方法對膽總管結(jié)石的診斷對比 χ2檢驗顯示三種檢查方法診斷膽總管結(jié)石診斷符合率由高到低依次為MRCP、CT和超聲，其敏感度、特異度由高到低依次亦為MRCP、CT和超聲。還可能與下列因素有關(guān)：①MRCP檢查可以結(jié)合多序列觀察，有利于發(fā)現(xiàn)病變；②CT的密度分辨率較高，本組病例中高密度結(jié)石較多提高了CT診斷的敏感性；③MRCP對于伴有膽管擴張的膽管結(jié)石的診斷準確率明顯高于不伴有膽管擴張者，本組患者中67例患者膽系可見不同程度擴張，有利于MRCP對于膽管結(jié)石的診斷。④在本組病例中，膽總管中下段結(jié)石較多，也是影響超聲診斷符合率的一個重要因素。本研究還存在不足之處，本組樣本量過小，今后有必要進行大樣本的研究。

分析比較三種檢查方法對膽總管結(jié)石的診斷價值，發(fā)現(xiàn)：超聲和CT診斷膽總管結(jié)石有一定的局限性，特別是下段的結(jié)石，但可以作為膽總管結(jié)石篩查、危重急診以及不能有效配合患者的首選方法。MRCP對膽總管結(jié)石診斷的敏感度、特異度及符合率均高于超聲和CT檢查，具有很高的臨床應(yīng)用價值，應(yīng)作為膽總管結(jié)石診斷的主要方法。

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編輯/孫杰