摘要：目的 隨著我國生活水平的提高，生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率越來高，嚴(yán)重危害人類健康，其確診的方法為冠狀動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)），此法不足之處便是有創(chuàng)、花費大。方法 近年來，64層螺旋CT因其無創(chuàng)、花費小而受到廣泛關(guān)注。本文納入的11篇文獻(xiàn)，對國人64排螺旋CT診斷冠心病的研究進(jìn)行Meta分析，為冠心病診斷的新方法應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。數(shù)據(jù)分析采用Meta-disc1.4軟件，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，計算靈敏性和特異性，建立SROC曲線，最后進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果 64排螺旋CT診斷冠心病的靈敏性和特異性及95%可信區(qū)間分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%。納入文獻(xiàn)具有較好的穩(wěn)定性。結(jié)論 64層螺旋CT對診斷冠心病是一種較高靈敏度和特異度的檢查方法，其臨床應(yīng)用價值還需要較高質(zhì)量的前瞻性研究。

關(guān)鍵詞：64排螺旋CT； 多層螺旋CT； 冠心??； 系統(tǒng)評價

冠心?。╟oronary heart diseasee，CHD）是指由于脂質(zhì)代謝不正常，引起冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔的狹窄或者阻塞或血流受阻，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的缺血性心臟病，對人類健康造成嚴(yán)重危害。隨著國家經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、不斷提高的居民生活以及不合理的膳食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致我國冠心病的發(fā)病率和患病率逐年上升，并有呈現(xiàn)年輕化的現(xiàn)象。據(jù)最新資料顯示[1]，我國心血管病的患病總數(shù)目前已達(dá)2.3億，平均每5個成年人中就有1人患有心臟疾病，全國每年有350萬患者死于心血管疾病。因此對于早期診斷冠心病可以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，實行疾病的二級預(yù)防，有助于改善患者的生活質(zhì)量。目前冠狀動脈造影是診斷冠心病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[2]，但是由于其屬于微創(chuàng)手術(shù)且費用不低，其手術(shù)風(fēng)險主要包括血管損傷、造影劑過敏、血管栓塞及感染等。64排螺旋CT于2004年投入臨床應(yīng)用，其又大幅度提高了冠狀動脈的時間分辨率和空間分辨率。本文通過對64層螺旋CT與傳統(tǒng)的冠狀動脈成像的系統(tǒng)評價，評價該方法在冠心病的診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1. 1 檢索數(shù)據(jù)庫 檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI），萬方和維普（VIP）數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞分別是64排螺旋CT/多層螺旋CT， 冠狀動脈造影，冠心病。其中研究對象限制為人類試驗，時間限制為2004～2014年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrune協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗性研究納入和排除原則。①納入的研究應(yīng)是評價64排螺旋CT診斷冠心病；②傳統(tǒng)選擇性冠狀動脈造影為\"金標(biāo)準(zhǔn)\"；③所有納入的文獻(xiàn)相繼進(jìn)行64排螺旋CT和金標(biāo)準(zhǔn)的檢查不應(yīng)超過2月；④用直接或間接的方法能夠獲得TP、FN、FP 和TN；⑤納入的病例應(yīng)超過25例；⑥冠心病的診斷（冠狀動脈狹窄>50%）。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無法從文中準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②綜述、講座及會議文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1. 3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立地按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，制定結(jié)構(gòu)化提取數(shù)據(jù)表，提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年限、真陽性值（TP）、真陰性值（TN），假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、患者數(shù)量、患者平均年齡（最大和最小年齡）以及文獻(xiàn)的質(zhì)量分級。如果意見不一致，則交由第三個作者進(jìn)行評價確定。評價員均為醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)心血管專業(yè)的主治以上醫(yī)師，對冠心病的影像學(xué)診斷有系統(tǒng)的了解。

1. 4 文獻(xiàn)評價 該項研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價同樣有兩個研究者參照循證醫(yī)學(xué)教材中證據(jù)水平的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，文獻(xiàn)的評價的內(nèi)容包括以下幾個方面①是否為獨立？②研究對象的性別、年齡及疾病的嚴(yán)重程度等是否相同？③是否應(yīng)用盲法？④是否能合理的檢查及圖像處理質(zhì)量控制。以上內(nèi)容均是，該文獻(xiàn)的質(zhì)量為A級，否則文獻(xiàn)的質(zhì)量為B級。

1. 5 數(shù)據(jù)分析 采用Meta-disc1.4進(jìn)行診斷性試驗統(tǒng)計學(xué)處理。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)χ2檢驗和I2結(jié)果，若P<0.1和I2>50%，說明納入研究的異質(zhì)性較大，Meta分析應(yīng)選擇隨機效應(yīng)模型；反之，Meta分析應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型；然后合并敏感性、特異性以及建立受試者工作特征曲線（SROC）； 最后進(jìn)行敏感性分析，以確定納入研究文獻(xiàn)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2. 1 納入文獻(xiàn)的特點及質(zhì)量評價 總共檢索到3494篇文獻(xiàn)，首先排除重復(fù)發(fā)表的217篇文獻(xiàn)，然后通過閱讀摘要后，排除與研究目的無關(guān)的3051篇文獻(xiàn)；通讀226篇文獻(xiàn)的全文刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)[3～14]。11篇文獻(xiàn)中總共納入研究對象570人，文獻(xiàn)的時間來源為2004～2014年，男性334人，女性211人（除外1篇沒有具體的男女例數(shù)）。納入的8篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)的的質(zhì)量均為B級。

2. 2 數(shù)據(jù)分析

2. 2. 1 異質(zhì)性檢驗分別對各個研究的敏感性和特異度合并分析，X2分別為42.48和67.99，自由度均為7，P均小于0.00001，因此加權(quán)定量合并采用隨機效應(yīng)模型。64排螺旋CT診斷冠心病的敏感性和特異性的Meta分析圖見圖1，其敏感性和特異性及95%的可信區(qū)間分別0.91（0.89，0.93）（見圖1）和0.95（0.95，0.96）（見圖1） 。其中圖1中圓點分別表示各納入文獻(xiàn)的敏感性和特異性的值，95%的可信區(qū)用直線表示，右下角為Meta分析得出的總的敏感性和特異性及其95%的可信區(qū)間。

繪制受試者工作特征曲線（SROC曲線），通過Meta-disc1.4計算曲線下面積，見圖2。曲線下面積為97.9%，Q值為0.9352。8個點為各研究的敏感性和特異性繪制的散點圖，且最靠近曲線上左上角的一點的坐標(biāo)，即為64排螺旋CT最好的敏感度和特異度位置。

2. 2. 2 敏感性分析Meta分析將每個研究逐一排除后顯示，其靈敏性和特異性的合并波動不明顯，說明納入的11篇文獻(xiàn)具有很好的穩(wěn)定性。

3 結(jié)論

64排螺旋CT的問世及其臨床應(yīng)用冠心病的無創(chuàng)檢查獲得開創(chuàng)性的進(jìn)展。與4排和16排螺旋CT比較，由于其球管轉(zhuǎn)速大大加快，探測器寬度增加，掃描速度得到很大的提高，心臟高分辨率掃描時間僅需5s左右，空間分辨率達(dá)0.30mm，時間分辨率44ms，心率的穩(wěn)定性可達(dá)到92%以上，可獲得完整、清晰的三維立體冠狀動脈圖像，其不僅對較大的冠狀動脈成像具有優(yōu)勢，遠(yuǎn)端的小分支也可充分顯示，可作為冠心病患者無創(chuàng)檢查和冠脈支架術(shù)后隨訪手段[3]。由于單個研究具有樣本量較小，其在病例選擇、研究方法以及統(tǒng)計方法存在較大的差異，每個研究的隨機抽樣誤差不盡相同，各自研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也往往各不相同，由此也就導(dǎo)致其研究結(jié)果互不相同。本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求將文章根據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣對其進(jìn)行分類，以便增加結(jié)果的可靠度。本文在將所有文獻(xiàn)的匯總加權(quán)特異性以及敏感性的值計算出來的同時，還專門繪制了SROC曲線，因為SROC曲線以及其曲線下面積則不受閥值變化的影響，通過曲線下面積和圖形可以直接的比較診斷性實驗，以便更好的對64排CT對冠心病診斷的價值進(jìn)行全面的量化分析。另外，本文還對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和異質(zhì)性進(jìn)行了探討，為怎樣提高、改善文章的研究質(zhì)量提供了思路。通過異質(zhì)性檢驗，可發(fā)現(xiàn)納入研究存在異質(zhì)性，按照隨機效應(yīng)模型來對敏感性和特異性值及其95%可信區(qū)間進(jìn)行計算，分別為0.91（0.89，0.93）和0.95（0.95，0.96）， SROC曲線下面積則為97.9%，Q值為0.9352。我們共納入了8項研究，均為臨床對照研究，結(jié)果顯示64排螺旋CT對觀察冠狀動脈病變具有較高的敏感度及特異度，其在冠心病的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價值，可以作為一種安全、簡便、較為可靠的冠脈病變無創(chuàng)檢查手段，對冠脈主要血管中重度狹窄、橋血管、開口畸形顯影效果好，對冠心病有較高的準(zhǔn)確性，對鈣化病變診斷高，可作為冠心病高危人群的一種無創(chuàng)普查及冠脈支架術(shù)后隨訪的手段。

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編輯/王海靜