摘要：心室跨壁復(fù)極離散度（TDR）異常是高血壓左心室肥厚（LVH）重要的電生理異常改變之一。TpTe間期是反映TDR的重要指標(biāo)，TpTe 間期更能反映復(fù)極異質(zhì)性。Gellert KS等國(guó)外專(zhuān)家指出心電圖的Tpeak-Tend間隔（TpTe）與心律失常和心臟性猝死具有明顯聯(lián)系，通過(guò)臨床研究證實(shí)TpTe具有良好的可重復(fù)性支持它的使用作為一個(gè)補(bǔ)充QT觀察和臨床研究[1]。其證據(jù)是心肌中層細(xì)胞（M 細(xì)胞）的延遲復(fù)極對(duì)復(fù)極離散度有明顯影響， 同時(shí)在心律失常發(fā)生中起重要作用。

關(guān)鍵詞：心電圖；TpTe間期；高血壓；心律失常

高血壓患者沒(méi)有給予干預(yù)或控制欠佳的可以引起左心室肥厚，心血管事件的LVH是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴L(zhǎng)VH的高血壓患者發(fā)生室性心律失常及心源性猝死有著密切的聯(lián)系[2]，Benetos A[3]報(bào)告未控制血壓的高血壓病人仍然有較高的心血管病死亡率。據(jù)2011年《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示，我國(guó)的高血壓患者至少2億人，并且隨著我國(guó)人口老齡化加劇，高血壓的患病率可能進(jìn)一步升高。因此對(duì)這部分患者進(jìn)行室性心律失常及心源性猝死的預(yù)測(cè)有較大的臨床意義。本文就高血壓患者心電生理學(xué)改變、TDR、TpTe間期的改變及不同領(lǐng)域的研究綜述如下。

1高血壓心臟病的心電生理改變

高血壓病程到某種程度繼而導(dǎo)致后負(fù)荷增加，收縮末期室壁張力持續(xù)增強(qiáng)，心肌需要對(duì)抗較強(qiáng)的壓力發(fā)生改變，導(dǎo)致左心室增大、左心室非對(duì)稱(chēng)性肥厚，最終可使心肌內(nèi)局部電位不均勻分布，出現(xiàn)心肌重構(gòu)現(xiàn)象-心肌肥厚。左心室各部分復(fù)極不均勻或時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)和跨壁復(fù)極離散度增加。另外，肥厚的心肌耗氧量增加，可致心肌缺血，心肌各部分復(fù)極時(shí)間不一致，這也可能是導(dǎo)致的TDR增加的原因。研究表明，心室跨壁復(fù)極發(fā)生心肌細(xì)胞電生理改變，主要是動(dòng)作電位時(shí)程的延長(zhǎng)和TDR增大。TDR是多種室性心律失常發(fā)生的主要機(jī)制，TDR的增大使心肌復(fù)極時(shí)容易出現(xiàn)后除極現(xiàn)象，并且在不同區(qū)域之間可能形成功能性傳導(dǎo)阻滯，這就為室性心律失常的發(fā)生提供了可能性，因此，TDR可能是預(yù)測(cè)室性心律失常事件的一項(xiàng)重要指標(biāo)[4-5]。

2 TpTe間期的概念

TpTe間期是指心電圖T波峰一末時(shí)間間期，它代表了整個(gè)T波終末部分。從組織結(jié)構(gòu)看，是左室壁心外膜下心室肌層復(fù)極完成到M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)間間期，從心臟整體看，它是整個(gè)心臟最早復(fù)極完成到最晚復(fù)極結(jié)束的時(shí)間間期，TpTe間期的測(cè)量方法：經(jīng)J點(diǎn)沿心電圖紙的橫線(xiàn)作平行線(xiàn)，再經(jīng)T波頂峰作豎直線(xiàn)與其垂直相交，J點(diǎn)與此交點(diǎn)的距離即為JTp間期。根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算JTmax及JTp間期的均值，二者之差即為T(mén)pTe間期。以Bazett公式校正JTmax及JTp間期，JTcmax= JTmax/（RR）1/2，JTpc= JTp/（RR）1/2，計(jì)算每例JTcmax及JTpc的均值，二者之差即為T(mén)pTe間期[6]。

3 TpTe間期形成機(jī)制

M細(xì)胞APD長(zhǎng)于內(nèi)膜、外膜層心肌細(xì)胞。其復(fù)極特性的主要離子基礎(chǔ)是：M細(xì)胞存在一個(gè)比內(nèi)、外膜心肌細(xì)胞相對(duì)較小的緩慢激活的延遲整流鉀流（IKs），3層心肌細(xì)胞中IKs分布密度的不同造成了APD延長(zhǎng)，并對(duì)TDR增大起著重要的作用[7]。M細(xì)胞的這種特性造成了心室肌的特性，使心室肌各層間復(fù)極電位、時(shí)間、不應(yīng)期的跨壁離散度不同。M層和M細(xì)胞的APD明顯延長(zhǎng)，使心室肌復(fù)極不應(yīng)期離散程度增大，在心率變慢時(shí)更趨明顯，是導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制之一。

Antzelevitch等研究指出[8]，Tp和外層心室肌復(fù)極時(shí)相是相似的，而Te則標(biāo)志中層心肌APD的完畢。TpTe間期反映心室透壁性復(fù)極離散，中層M細(xì)胞的延遲復(fù)極對(duì)復(fù)極離散有顯著影響。Hetland M1[9]等研究發(fā)現(xiàn)室性心律失常的心肌梗死（MI）后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)仍然是不夠的，QT間期延長(zhǎng)的是死亡和室性心律失常的一個(gè)已知危險(xiǎn)標(biāo)志。QT間期并沒(méi)有在心梗后預(yù)測(cè)患者心律失常事件取得了重要的臨床意義。高血壓患者TpTe間期的改變：高血壓合并LVH患者TpTe間期較正常人明顯延長(zhǎng)，可能與LVH導(dǎo)致其復(fù)極的不均一性有關(guān)。TpTe間隔是復(fù)極化的透壁的離散指數(shù)。延長(zhǎng)的TpTe間隔，長(zhǎng)QT綜合征易誘發(fā)危及生命的室性心律失常，多種有兒茶酚胺參與的室性心動(dòng)過(guò)速，Brugada綜合癥和短QT綜合征，可能增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)[10]。張運(yùn)彩等[11]研究發(fā)現(xiàn)高血壓組TpTe/QT比率和TpTe間期均大于正常組，提示高血壓組發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)明顯增加。這個(gè)時(shí)期的離散度增加形成折返環(huán)后，由于此時(shí)已到心室復(fù)極晚期，絕大部分恢復(fù)應(yīng)激性的心室肌，因此適宜的興奮可以通過(guò)已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激性的傳導(dǎo)途徑傳人折返環(huán)引起折返激動(dòng)，造成惡性心律失常。能夠促發(fā)室速發(fā)生的功能性折返機(jī)制中起著非常重要的作用。因此，TpTe間期作為反映TDR的量化指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)高血壓患者心律失常的發(fā)生有一定價(jià)值。

4高血壓水平與TpTe間期的關(guān)系

不同水平的血壓是反映高血壓患者嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。研究表明不同高血壓級(jí)別與TpTe間期和TpTe/QT比率無(wú)明顯差別，說(shuō)明直接導(dǎo)致TDR增大的因素不是血壓的高低，而是心室肌增厚的LVH程度并與動(dòng)態(tài)血壓變異性增大顯著相關(guān)，其形成機(jī)制有交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、胰島素抵抗等神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與。亦有研究表明，血壓水平較高的患者，其心肌的重構(gòu)程度也更嚴(yán)重，TpTe間期延長(zhǎng)[14]。所以血壓高低的程度，病史的長(zhǎng)短，靶器官損害尤其是左心室的形態(tài)學(xué)改變等與TpTe間期的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

最近的研究已顯示的QT間期的末端部分，TpTe可能是更有前景的預(yù)測(cè)，通過(guò)研究得出TpTe是預(yù)測(cè)患者惡性心律失常心肌梗死獨(dú)立的因素，可能會(huì)在已確定為惡性心律失常和需要ICD治療心肌梗死后患者的危險(xiǎn)分層上做貢獻(xiàn)。Bieganowska K[12]對(duì)131個(gè)健康兒童從2.3～18.5歲心電圖的RR，QT，JT和TpTe間隔測(cè)量后進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，指出TpTe間隔變化最顯著的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)上，最小的差距在V1和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上，TpTe分散不同6～80 ms沒(méi)有性別差異。在大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上TpTe/QT和TpTe/JT比率無(wú)年齡差別。

TpTe間期/QT比值標(biāo)記在心臟再同步治療（CRT-D）患者室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。TpTe增加，TpTe/QT比率與在CRT-D室性心律失常的發(fā)生率增加。TpTe間期的效用和TpTe/QT比率在CRT早逝室性心律失常的危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步研究[14]。另外根據(jù)外國(guó)文獻(xiàn)顯示：一氧化碳中毒增加TpTe間期和QT比值，TpTe間隔與CO中毒的具有明確的相關(guān)性，TpTe的分散性和QT間期離散度CO中毒后加重，所以考慮TpTe間期與心肌缺血及耗氧量增加有明顯的相關(guān)性[15]。

總之，TpTe具有良好的重復(fù)性支持，可補(bǔ)充QT的觀察和臨床研究。高血壓伴L(zhǎng)VH的患者發(fā)生惡性心律失常的機(jī)率較高，也是多種心律失常發(fā)生的主要機(jī)制，所以TpTe間期對(duì)高血壓患者的危險(xiǎn)分層具有重要的實(shí)際意義，但其正常值范圍研究結(jié)果不一致，需要行更多的臨床研究以進(jìn)一步明確，另外，關(guān)于藏族原發(fā)性高血壓患者的TpTe間期特點(diǎn)目前尚未報(bào)道，還未明確在高原及平原患者TpTe間期差別及不同民族間TpTe間期區(qū)別暫未見(jiàn)研究需要影響有待進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]J Electrocardiol.2014 May-Jun；47（3）：356-61.doi：10.1016/j.je lectrocard.2014.03.002.Epub 2014 Mar 6

[2]Day CP，Mc Comb LM，Campbell RWF.QT dipersion：An indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals[J]Br Heart J，1990，63：342-4

[3]Benet os A，Thomas F，Bean KE，et al.Why cardiovascular mortal ity is higher in treat ed hypertensives versus subjects of the same age，in the general populat ion[J]J Hypertens，2003，21（9）：1635-1640

[4]De Ambrossi L，F(xiàn)raneia P，De Ambro路i G.Repolarization abnormalities and arrhythmogenesis in hypertrophic myoeardium[J].Armdolu Kardiyol Derg，2007。7（I）：71-72

[5]Yan GX，Martin J.Electrocardiographic T wave：a symbolof transmural dispersion of repolarization in the ventricles[J]J Cardiovasc Electrophysiol，2003。14（6）：639-640

[6]王紅宇.T波峰一末間期[J].臨床心電學(xué)雜志，2008，17（4）：277-279

[7]Antzelevitch，Electrical heterogeneity within theventri -cular_aIl[J]Basic Res Cardiol，2001，96（6）：517-527

[9]Hetland M1，A novel ECG-index for prediction of ventricular arrhythmias in patients after myocardial infarction.Ann Noninvasive Electrocardiol.2014 Jul；19（4）：330-7：10.1111/anec.12152.Epub 2014 Mar 10

[10] Zabel M。Portnoy S，Electrocardiographic indaxe8 of dispersionof ventfieular repolarization；an isolated heart validation study[J]J Am Coil Cardiol，1995，25（3）：746-752

[11]張運(yùn)彩，王紅宇，張曉敏，等.原發(fā)性高血壓患者Tp-Te間期和Tp.re/QT比率的臨床分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，19（4）：10-13.

[12] Bieganowska K Tpeak -tend interval in 12-lead electrocardiogram of healthy children and adolescents tpeak-tend interval in childhood.Ann Noninvasive Electrocardiol.2013 Jul；18（4）：344-51.Epub 2013 Jan 20

[13]Desai AD。Yaw TS。et a1.Prognostic signfficance 0f quantitative QRs duration[J]Am J Med.2006。119（7）：600-606

[14]Barbhaiya C，Tpeak - Tend and Tpeak - Tend /QT ratio as markers of ventricular arrhythmia risk in cardiac resynchronization therapy patients.Ann Noninvasive Electrocardiol.2013 Jul；18（4）：344-51.doi： 10.1111/anec.12035.Epub 2013 Jan 20

[15]Eroglu M，Carbon monoxide poisoning increases Tpeak-Tend dispersion and QTc dispersion.Cardiovasc J Afr.2014 May-Jun；25（3）：106-9.DOI：10.5830/CVJA-2014-012

編輯/張燕