摘要：目的 通過比較普通護(hù)理與程序化護(hù)理對成人髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育術(shù)后康復(fù)效果，評價程序化健康教育效果。方法 對我院2007年1月～2012年1月的成人髖部骨折手術(shù)患者按照是否運用程序化健康教育對成人髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，分為兩組，根據(jù)康復(fù)效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論 程序化健康教育能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性、主動地開展工作，患者及家屬清楚自己的護(hù)理方案，自覺配合護(hù)理過程，取得良好的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：程序化健康教育；髖部骨折術(shù)后；康復(fù)護(hù)理

成人髖部骨折是比較常見的骨與關(guān)節(jié)損傷。流行病學(xué)調(diào)查，成人髖部骨折的發(fā)生率不斷增加。在美國，髖部骨折發(fā)生人數(shù)每年超過280000人，預(yù)計2050年發(fā)生率將增加1倍[1]。成人髖部骨折得到良好的復(fù)位和內(nèi)固定后，幾乎可以立刻進(jìn)行負(fù)重，從而患者在傷后短時間內(nèi)即可下床活動，有利于預(yù)防肺部感染、泌尿系感染、靜脈栓塞和壓瘡等并發(fā)癥。程序化健康教育是運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、整體性護(hù)理的一種實踐模式[2]。它能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性、主動地開展工作，患者及家屬清楚自己的康復(fù)方案，自覺配合康復(fù)過程，大大降低了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中的不依從性，從而取得最佳的康復(fù)效果。按照時間順序選取我科2007年1月～2009年1月運用普通健康教育對成人髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育患者378例，2010年1月～2012年1月，運用程序化健康教育對成人髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育389例。兩組患者均隨訪1年，分別比較出院時髖關(guān)節(jié)功能測試，5個時段（出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月、術(shù)后1年）的髖關(guān)節(jié)Harris評分，評價程序化健康教育對成人髖部骨折手術(shù)患者康復(fù)護(hù)理教育的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2007年1月～2009年1月我院尚未開展程序化健康教育入院的髖部骨折行手術(shù)治療患者為普通護(hù)理組，該組患者378例，其中男201例，女177例，年齡39～83歲，平均57歲。平均住院時間17～29d。選取2010年1月～2013年1月我開展程序化健康教育后入院的髖部行手術(shù)治療骨折患者為程序化護(hù)理組，本組患者389例，其中男207例，女182例，年齡36～88歲，平均59歲。平均住院時間15～27d。兩組患者術(shù)前均經(jīng)過X線或CT檢查確診為髖部骨折，接受手術(shù)風(fēng)險評估，有內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、2型糖尿病等）請相應(yīng)科室會診并予以有效治療，確定無手術(shù)麻醉風(fēng)險行手術(shù)治療，兩組患者一般資料無顯著差異（P>0.05）具有可比性。

1.2方法

1.2.1普通護(hù)理組 根據(jù)患者入院診斷、手術(shù)方式及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況按術(shù)后常規(guī)予以護(hù)理。

1.2.2程序化護(hù)理組 患者入科后，由責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)全面收集患者的病史資料，按照收集資料→建立檔案→預(yù)定目標(biāo)→制定計劃→實施計劃→評價→再計劃→再實施進(jìn)行程序化健康教育。首先通過對病史采集，詢問、觀察及體檢，了解患者的全身情況，髖部骨折局部情況，心理狀態(tài)及有無并發(fā)癥等；根據(jù)收集資料，進(jìn)行綜合分析，找出康復(fù)目標(biāo)，制定個體化的康復(fù)護(hù)理計劃；根據(jù)計劃，采用口頭宣講、圖片展示和護(hù)理人員示范等切實可行的措施，由患者本人及家屬及護(hù)理人員共同實施康復(fù)護(hù)理。實施后，根據(jù)患者的反應(yīng)及功能恢復(fù)程度對康復(fù)效果給予評價，調(diào)整康復(fù)計劃，再實施，再評價，如此循環(huán)。具體方法如下：

手術(shù)當(dāng)天患者平臥位，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者做到\"三防\"： ①防范假體脫位；②防壓瘡發(fā)生；③防范下肢深靜脈栓塞。股骨大轉(zhuǎn)子骨折內(nèi)固定者主要防止膝關(guān)節(jié)過度屈曲或過伸，同樣指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。防范下肢深靜脈栓塞。

術(shù)后第1d，多數(shù)患者對患肢活動有恐懼感，給予患者心理疏導(dǎo)和有效的藥物鎮(zhèn)痛后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練，并告知患者或家屬評估股四頭肌鍛煉方法。對不配合患者使用博華醫(yī)療生產(chǎn)WBH-C足底靜脈泵，防范術(shù)后下肢深靜脈栓塞發(fā)生。

術(shù)后第2d，繼續(xù)督促深呼吸，有效咳嗽等，拍攝X線片，根據(jù)X線判斷假體或內(nèi)固定位置有無特殊問題以便下一步康復(fù)訓(xùn)練。如無問題可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，在加強(qiáng)股四頭肌等長和等張收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開始髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，由被動活動到主動練習(xí)，起始范圍為屈髖25°，屈膝40°，逐步增加，運動量由小到大，同時提醒患者及家屬注意所有的床上活動均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。

術(shù)后第3d開始臥位及坐位的訓(xùn)練。平臥位行腓腸肌訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練時需保證髖關(guān)節(jié)屈曲不得超過90°。坐位訓(xùn)練：使患者取半臥位，觀察有無頭暈，惡心，嘔吐，大汗等癥狀。如果出現(xiàn)上訴癥狀或出現(xiàn)血壓脈壓大，脈率明顯增快時，囑患者深呼吸。同時用快速活動雙足踝部。30s后再觀察，如癥狀減輕，讓患者繼續(xù)半坐位5min；反之囑患者平臥休息。

術(shù)后第3d起使用杭州億凡醫(yī)療器械有限公司YF-200B型下肢CPM機(jī)進(jìn)行鍛煉。一般從30°～40°左右開始，每天增加5°～10°，由慢到快。2次/d，20min/次左右，持續(xù)2～3w。術(shù)后第4，5d至術(shù)后1w左右髖膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)由起初的被動向主動加輔助到完全主動練習(xí)過渡。協(xié)助患者在床邊站立，扶雙拐或助行器進(jìn)行行走練習(xí)。

術(shù)后第5d至出院繼續(xù)上述鍛煉，指導(dǎo)患者加強(qiáng)臥一坐一站一走練習(xí)，并于出院前2d，在家屬協(xié)助下練習(xí)自行上下床。逐漸增加活動強(qiáng)度和延長練習(xí)時間。直至患者切口愈合拆線后出院。行走練習(xí)中應(yīng)切實注意預(yù)防跌倒。

出院指導(dǎo)告知繼續(xù)進(jìn)行上述鍛煉，臥床需保持平臥或半臥位，3個月內(nèi)避免側(cè)臥，3w內(nèi)患肢屈髖需大于45°，可逐漸增加，但應(yīng)小于90°，6個月內(nèi)避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后8w左右由雙拐到單拐到行走。

1.3健康教育效果評價 數(shù)據(jù)分析：健康教育效果評價采用出院時髖關(guān)節(jié)功能測試、髖關(guān)節(jié)療效Harris評分標(biāo)準(zhǔn)分5個時段（出院時，術(shù)后3個月、6個月、9個月、術(shù)后1年）對健康教育效果進(jìn)行評價。髖關(guān)節(jié)功能測試將受試者髖關(guān)節(jié)功能分為沒有功能、功能較差、功能一般和功能較好4級[3]。髖關(guān)節(jié)Harris評分：總得分為0～100分，優(yōu)≥90分，良80～89分，一般70～79分，差<70分[4]。

2 結(jié)果

對兩組患者出院時行髖關(guān)節(jié)功能測試，普通護(hù)理組患髖沒有功能0例，功能較差43例，功能一般89例，功能較好246例。程序化護(hù)理組患髖沒有功能0例，功能較差39例，功能一般67例，功能較好283例。見表1。術(shù)后1年的隨訪結(jié)果為普通護(hù)理組髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)200例，占52.9%；良101例，占26.7%；一般59例，占15.6%；差18例，占4.8%。優(yōu)良率達(dá)79.6%。程序化護(hù)理組髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)227例，占58.35%；良117例，占30.08%；一般34例，占8.74%；差11例，占2.83%。優(yōu)良率達(dá)88.43%。見表2。

3 討論

成人髖部骨折手術(shù)的普遍開展，其手術(shù)并發(fā)癥越來越受到重視。只有對患者實行全面、全程、整體的健康教育，才能提高成人髖部骨折手術(shù)患者的健康教育質(zhì)量，防范假體脫位、假體或內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)僵直、感染、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，從而到達(dá)最佳的手術(shù)效果。程序化健康教育借鑒了護(hù)理程序的框架，護(hù)士有針對性地與患者進(jìn)行溝通交流，按程序進(jìn)行教育一評價一反饋一再教育，循環(huán)往復(fù)，使護(hù)士能循序漸進(jìn)地對患者進(jìn)行健康教育，有效克服了單一衛(wèi)生知識宣教隨意性大，不注重效果評價的缺陷。程序化健康教育增強(qiáng)了患者和家屬主動參與康復(fù)鍛煉的意識。根據(jù)術(shù)后不同時段對患者實施健康教育，調(diào)動了患者和家屬主動參與早期康復(fù)鍛煉的積極性，鼓勵患者以積極的心態(tài)參與康復(fù)鍛煉，消除其負(fù)面情緒。幫助患者提高行走能力和日常生活自理能力，減少了并發(fā)癥。另一方面，通過家屬的參與，發(fā)揮家屬的支持和鼓勵作用，為出院后的家庭康復(fù)鍛煉進(jìn)行無縫對接奠定良好的基礎(chǔ)，增強(qiáng)了患者長期康復(fù)鍛煉的依從性。健康教育效果以及患者對成人髖部骨折手術(shù)后的護(hù)理工作的滿意度進(jìn)一步提高。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Data from Palmer，M.L.，and M.Epler.Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy[M]. Philadelphia，J.B.Lippincott，1990：251-254

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編輯/哈濤