摘要：目的 應(yīng)用超聲技術(shù)評(píng)價(jià)右頸內(nèi)靜脈走向的體表搏動(dòng)目測(cè)法的準(zhǔn)確性。方法 選擇2012年～2013年手術(shù)患者64例，首先在自主呼吸下目測(cè)右頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)然后用標(biāo)記筆描繪頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并標(biāo)記擬穿刺點(diǎn)，然后使用超聲頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并驗(yàn)證擬穿刺點(diǎn)的位置，測(cè)量擬穿刺點(diǎn)距離超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)（頸內(nèi)靜脈投影的體表中心）的距離；在氣管插管后機(jī)械通氣的狀態(tài)下重復(fù)上述測(cè)量。結(jié)果 平臥清醒下目測(cè)法與超聲下靜脈走向?qū)Ρ龋浩脚P清醒下目測(cè)法與B超可視靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測(cè)率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%，自主呼吸時(shí)目測(cè)法與超聲法穿刺點(diǎn)距離為（0.44±0.32）cm。給肌松藥氣管插管后，目測(cè)法與B超可視下頸內(nèi)靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測(cè)率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機(jī)械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm。提示大部分患者能準(zhǔn)確目測(cè)頸靜脈搏動(dòng)及其走向，且穿刺均成功，而機(jī)械通氣狀態(tài)下目測(cè)法的準(zhǔn)確性更高，但是如果患者無法目測(cè)到頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)，必須改用其他方法行靜脈穿刺。結(jié)論 目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)法不能完全準(zhǔn)確的定位頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)，但是在能夠觀察到頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)時(shí)目測(cè)法是一種相對(duì)簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確的方法。

關(guān)鍵詞：目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)點(diǎn)；超聲檢查；頸內(nèi)靜脈穿刺置管；成功率

頸內(nèi)靜脈穿刺的定位方法有很多，根據(jù)解剖標(biāo)志定位的方法最為常用[1]，但是在日常工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的頸內(nèi)靜脈是有搏動(dòng)的，并且搏動(dòng)是可以看見的。頸內(nèi)靜脈血管粗大，血流豐富，離心臟近，心臟的跳動(dòng)對(duì)血液規(guī)律地抽吸，使得頸靜脈血管管徑規(guī)律地變化，使得體表皮膚規(guī)律地凹陷、突起即頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)。其搏動(dòng)性質(zhì)較溫，較彌散，僅為可視搏動(dòng)，觸之無跳動(dòng)感（區(qū)分動(dòng)脈），臨床上，可視者較多見，且其走向與真實(shí)情況基本一致，而在機(jī)械通氣尤其是在給予一定呼氣末正壓的情況下，更容易觀察到頸內(nèi)靜脈的搏動(dòng)[2]，所以在超聲技術(shù)尚未普及之前筆者常用目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)的定位方法穿刺。而近年來隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展和完善，超聲定位穿刺技術(shù)成為臨床深靜脈穿刺的核心技術(shù)[3]，其優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠顯示穿刺部位動(dòng)靜脈的內(nèi)徑和位置關(guān)系還能夠顯示動(dòng)靜脈的走向[4]，不僅提高穿刺的成功率而且能夠減少穿刺經(jīng)驗(yàn)不足的操作者引起并發(fā)癥的幾率[5]。

本研究比較目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)點(diǎn)法和超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的效果，探討目測(cè)體表搏動(dòng)法的準(zhǔn)確性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2012年～2013年行插管全麻手術(shù)有頸內(nèi)靜脈穿刺指征的患者，男30例，女34例。年齡20～91歲。所有患者頸部穿刺位無感染，無皮損、皮膚病和凝血功能異常等疾病。

1.2 儀器 我科用sonosite彩超，探頭頻率6MHz～13MHz。

1.3 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，首先在自主呼吸下令患者頭偏向左側(cè)30°，目測(cè)右頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)然后用標(biāo)記筆描繪頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并標(biāo)記擬穿刺點(diǎn)，然后使用超聲驗(yàn)證頸內(nèi)靜脈的走向和內(nèi)徑并驗(yàn)證擬穿刺點(diǎn)的位置，測(cè)量擬穿刺點(diǎn)距離超聲引導(dǎo)下平面外技術(shù)穿刺點(diǎn)（頸內(nèi)靜脈投影的體表中心）的距離；然后插管全麻后將患者頭部偏向左側(cè)30°，首先目測(cè)頸內(nèi)靜脈的走向然后標(biāo)記擬穿刺點(diǎn)，然后使用超聲驗(yàn)證頸內(nèi)靜脈的走向和超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)和擬穿刺點(diǎn)之間的距離。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在自主呼吸和機(jī)械通氣狀態(tài)下測(cè)量目測(cè)法距離超聲引導(dǎo)下靜脈邊緣的距離，兩條線吻合偏移≤0.3cm完全一致，0.3cm<偏移≤0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致，測(cè)量測(cè)量目測(cè)法距離超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)之間的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組建計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

平臥清醒下目測(cè)法與B超可視靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測(cè)率25.0%；完全一致率43.8% ；基本一致率15.6%（兩條線吻合偏移<0.3cm完全一致，0.3cm<偏移<0.5cm為基本吻合，偏移>0.5cm為不一致），自主呼吸時(shí)目測(cè)法與超聲法穿刺點(diǎn)距離為（0.44±0.32）cm。

給肌松藥氣管插管后，目測(cè)法與B超可視下頸內(nèi)靜脈走向?qū)Ρ龋簾o法目測(cè)率9.4%；完全一致率71.8%；基本一致率15.6%；機(jī)械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm，見表1。

由表可知，與自主呼吸狀態(tài)下相比，機(jī)械通氣狀態(tài)下目測(cè)法的準(zhǔn)確率（包括完全一致率和基本一致率）顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目測(cè)法在機(jī)械通氣狀態(tài)下穿刺點(diǎn)定位距離靶點(diǎn)（中心靜脈中心）的距離顯著小于自主呼吸狀態(tài)下的距離且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在使用超聲定位技術(shù)之前，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)的方法是一種切實(shí)可行的簡(jiǎn)便方法，本研究使用超聲定位技術(shù)目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)法的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)價(jià)[6]。

目測(cè)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)的方法很少有文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的描述，但是在臨床實(shí)踐的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)這種方法簡(jiǎn)單實(shí)用；但是應(yīng)注意靜脈的可視搏動(dòng)與動(dòng)脈可以觸及的搏動(dòng)不同，而對(duì)于難以觀察到頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)的患者，全麻插管后有可能會(huì)觀察到頸內(nèi)靜脈的搏動(dòng)，可能與運(yùn)用肌松藥后肌肉松弛和機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響相關(guān)[7]。為了避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)角度不同對(duì)于頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑和位置的影響，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)的過程中均保證患者的頭部偏向左側(cè)30°，在麻醉后機(jī)械通氣的狀態(tài)下也將患者的頭部用棉墊調(diào)整至左偏30°[8]。

該結(jié)果發(fā)現(xiàn)與自主呼吸時(shí)相比，機(jī)械通氣的狀態(tài)下頸內(nèi)靜脈特有的彌散而溫和的搏動(dòng)更容易被觀察到，其中機(jī)械通氣狀態(tài)下完全一致率高達(dá)90.9%，自主呼吸時(shí)目測(cè)法與超聲法穿刺點(diǎn)距離為（0.44±0.32）cm，機(jī)械通氣狀態(tài)下兩者之間的距離相差（0.26±0.12）cm?？梢娔繙y(cè)頸內(nèi)靜脈波動(dòng)的方法具有一定的準(zhǔn)確性。這可能是因?yàn)樵诓骞苋楹?，特別是在給予肌松藥之后，頸部肌肉松弛，對(duì)頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)的干擾少，搏動(dòng)更易傳導(dǎo)到體表皮膚，可視率較清醒時(shí)肌肉緊張時(shí)高，插管全麻后機(jī)械通氣可以通過調(diào)節(jié)呼氣末正壓改善頸內(nèi)靜脈的充盈度， 而在穿刺時(shí)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈走向，杜絕過力按壓頸部皮膚，進(jìn)針1～2cm往往回抽見血，對(duì)于頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)不明顯的患者應(yīng)觸摸排除動(dòng)脈搏動(dòng)，然后再進(jìn)行穿刺。

本研究目的是為臨床提供一種簡(jiǎn)便快捷而又準(zhǔn)確的頸內(nèi)靜脈穿刺定位法，并沒有對(duì)于穿刺置管的成功率和并發(fā)癥進(jìn)行深入的研究，雖然超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)定位并減少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[9]，但是在一些基層單位尚未普及，而目測(cè)頸內(nèi)靜脈波動(dòng)煩人方法的置管成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率尚有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，僅僅依靠體表搏動(dòng)目測(cè)法確定頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)是一種不可靠的定位方法，因?yàn)橛幸徊糠只颊邿o安全無法目測(cè)其靜脈體表波動(dòng)此；但是如果能夠觀察到體表靜脈波動(dòng)那么目測(cè)法具有一定的準(zhǔn)確性，而且機(jī)械通氣的狀態(tài)下準(zhǔn)確性更高。

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編輯/成森