摘要：對(duì)15例伴有手背、手掌及腕部掌側(cè)、背側(cè)肌腱缺損的皮膚缺損的患者，選用腹部分層組織瓣結(jié)合異體肌腱移植修復(fù)，結(jié)果15例組織瓣移植全部成活，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，皮瓣外形好，腹部?jī)H留線性瘢痕，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其功能，肌腱活動(dòng)度恢復(fù)的優(yōu)良率（TAM法）達(dá)到78.1%，患者均無(wú)再次手術(shù)的要求。提出做好術(shù)前訪視，合理安置體位，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，預(yù)知預(yù)備所用器械，主動(dòng)配合，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：分層組織瓣；腹部；異體肌腱；手損傷；顯微外科；手術(shù)中護(hù)理

手、腕部復(fù)雜損傷常常合并肌腱缺損和皮膚缺損，我院從2007年1月～2009年12月，選用腹部?jī)蓪咏M織瓣結(jié)合異體肌腱移植取得了良好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組15例（32指），男9例，女6例，年齡17～47歲，平均26.6歲。機(jī)器砸傷7例，車禍引起的嚴(yán)重挫傷5例，撕脫傷3例。屈肌腱缺損5例（9指，為Ⅱ～Ⅳ區(qū)），伸肌腱缺損10例（23指，為EV～EVII區(qū)）。異體肌腱移植數(shù)目及例數(shù)：1條3例，2條8例，3條3例，4條1例：傷手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)良好無(wú)受限：手術(shù)在外傷清創(chuàng)后2～6 d內(nèi)進(jìn)行，選用腹部分層組織瓣結(jié)合異體肌腱移植修復(fù)。

1.2方法 患者均取平臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢阻滯麻醉下手術(shù)，術(shù)前測(cè)量手腕部皮膚缺損的大小，并按照腹壁淺血管或旋髂淺血管走行方向設(shè)計(jì)帶蒂分層組織瓣。行手、腕部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，按照肌腱缺損長(zhǎng)短、粗細(xì)選用術(shù)前準(zhǔn)備的異體肌腱，長(zhǎng)度為3～8cm，與手腕部缺損肌腱遠(yuǎn)、近端采用改良Kessler法縫合，保持適度張力。切取腹部?jī)蓪悠は陆M織瓣：一層為保存有真皮下血管網(wǎng)的皮膚；一層為含有腹壁淺血管或旋髂淺血管的筋膜瓣。皮瓣切取面積為6 cm x10 cm～ll cm x15 cm。將腹部深層組織瓣墊在肌腱的下方、掌骨的淺層，含真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣覆蓋于肌腱上，形成\"三明治\"樣組織瓣。將組織瓣與創(chuàng)面周圍皮膚間斷縫合，放置橡皮引流條。術(shù)后石膏托將傷手固定在背伸或屈曲位。在固定期間術(shù)后1w開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。3w后組織瓣斷蒂。4～5w拆除固定后加強(qiáng)有效的康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)鍛煉恢復(fù)情況予以指導(dǎo)活動(dòng)范圍及力量訓(xùn)練。

1.3結(jié)果術(shù)后隨訪 6個(gè)月～2年，所有移植的組織瓣均成活，無(wú)壞死，皮瓣外形好，彈性和色澤與周圍正常部位相近，無(wú)明顯臃腫。同種異體移植肌腱移植無(wú)排斥反應(yīng)，術(shù)后患者自覺(jué)功能滿意，均未行二次肌腱松解。根據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)后肌腱功能[1]。本組共15例患者，涉及32指，其中優(yōu)9指，良16指，可4指，差3指，優(yōu)良率為78.1%，且隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，手功能恢復(fù)越滿意。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前訪視術(shù)前1 d護(hù)士訪視時(shí)向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)過(guò)程以及該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)休息及飲食，以緩解患者的緊張及恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1麻醉配合患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢阻滯麻醉，術(shù)前核對(duì)患者信息及手術(shù)部位。在健側(cè)上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉。

2.2.1.2體位安置 麻醉后患者留置導(dǎo)尿管，取舒適平臥位?；贾庹褂谇鍎?chuàng)臺(tái)上，盡量避免神經(jīng)損傷或骨突處皮膚受損。

2.2.1.3術(shù)中止血帶的管理清創(chuàng)手術(shù)是在使用止血帶下進(jìn)行，需加強(qiáng)術(shù)中止血帶的管理。嚴(yán)格杜絕綁扎不當(dāng)、壓力過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成神經(jīng)損傷的發(fā)生。放氣時(shí)速度緩慢，并提醒麻醉師注意觀察患者的血壓，及時(shí)調(diào)整輸液速度，以免引起血壓驟降，發(fā)生休克。

2.2.1.4注意保暖 調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24～26℃，濕度50%～70%。上肢和肩背部采用保暖棉墊保暖，并盡量減少患者暴露的部位、次數(shù)和時(shí)間。

2.2.1.5術(shù)中觀察術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽合度、尿量變化及手術(shù)進(jìn)程，為可能出現(xiàn)的特殊情況做好準(zhǔn)備。保持靜脈輸液通暢，防止液體外滲、接頭脫落、針尖堵塞等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)物品污染或可疑污染應(yīng)立即更換，以保證手術(shù)物品的絕對(duì)無(wú)菌。

2.2.2器械護(hù)士配合

2.2.2.1器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好手術(shù)需用器械及物品，特別是顯微器械及異體肌腱。提前30 min洗手上臺(tái)，清點(diǎn)顯微器械及縫針，檢查各類器械處于良好備用狀態(tài)。

2.2.2.2操作配合術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，器械長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中容易污染，因此器械桌需加蓋無(wú)菌單。受區(qū)清創(chuàng)時(shí)所用器械在清創(chuàng)后應(yīng)單獨(dú)放置，不再使用，以免污染傷口。皮瓣取下時(shí)用溫水紗布覆蓋[4]，以防血管收縮，影響血管吻合。注意異體肌腱的處理，應(yīng)于術(shù)前l(fā) h左右將肌腱取出并置于16℃～20℃生理鹽水（慶大霉素100 U/m1生理鹽水）中，約30min后肌腱重新吸水飽和，待肌腱的彈性恢復(fù)，再經(jīng)生理鹽水漂洗后備用。血管夾、針頭、縫線針等物，應(yīng)隨時(shí)清點(diǎn)，閉合傷口前再清點(diǎn)1次，以防遺留傷口內(nèi)。皮瓣縫合后協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，石膏托固定。整理術(shù)后器械。

3討論

手、腕部復(fù)雜損傷常常合并肌腱缺損和皮膚缺損，帶趾長(zhǎng)伸肌腱足背復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)術(shù)對(duì)顯微血管吻合技術(shù)有較高的要求[2]，且同時(shí)犧牲手和足部一套血管，切取趾長(zhǎng)伸肌腱后對(duì)足趾背伸功能也有一定影響。采用腹部組織瓣修復(fù)手部皮膚缺損[3]，病程較長(zhǎng)且費(fèi)用較高，需要多次術(shù)后功能鍛煉。我院采用腹部真皮下層和筋膜層之間\"三明治\"樣夾層移植異體肌腱一次手術(shù)同時(shí)解決了肌腱移植和創(chuàng)面覆蓋問(wèn)題，減少患者多次麻醉、手術(shù)的痛苦，便于更好的功能恢復(fù)[5]。成功的顯微外科手術(shù)除了需要外科醫(yī)生精湛的技術(shù)，手術(shù)室護(hù)士的配合至關(guān)重要。通過(guò)術(shù)前訪視，了解患者身體、心理狀況，向患者介紹手術(shù)方式及其優(yōu)點(diǎn)，增加患者對(duì)手術(shù)的信心及配合。提供適宜環(huán)境，合理安置體位，熟悉手術(shù)過(guò)程，預(yù)知預(yù)備所用的器械，掌握解剖層次，主動(dòng)配合，管理術(shù)中器械，加強(qiáng)術(shù)中患者的觀察護(hù)理，是保障顯微手術(shù)順利成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張友樂(lè).異體肌腱移植的研究方向與現(xiàn)狀[J].中華手外科雜志，2006，（3）：129-130.

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編輯/許言